Les traitements de substitution aux opiacés en médecine générale : les appropriations d'une politique publique

En autorisant tout medecin a prescrire du Subutex, la legislation francaise designe les generalistes comme acteurs essentiels d’une politique publique liee aux drogues : la dispensation de traitements de substitution aux opiaces (TSO). Cette these vise a comprendre comment la medecine generale compose avec cette prerogative. L’appropriation des TSO par les generalistes se decline a un niveau collectif – a quelles conditions cette mission peut-elle etre assumee par ce groupe professionnel ? –, et sur le plan interactionnel – comment une personne dependante devient-elle le patient d’un generaliste ? La question de l’appropriation d’une politique publique rejoint donc celle de l’acquisition du statut de "patients" pour des individus socialement stigmatises, relevant parallelement d’une politique penale. Ce travail, fonde sur des entretiens et observations de consultations, montre que les generalistes s’approprient les TSO au moyen d’un processus de tri des patients et des tâches accomplies. Loin de manifester un refus de mettre en œuvre la politique substitutive, le tri vise a la rendre compatible avec les valeurs et modes d’organisation propres a la medecine generale. Cependant, les criteres de selection produisent des inegalites d’acces aux traitements : tous les "toxicomanes" ne deviennent pas des patients dans les memes conditions. L’ethnographie des consultations suggere que le statut de patient s’acquiert au cours de la construction d'une relation ou la prescription devient progressivement routiniere. Cette these invite a confronter plusieurs echelles d’analyse, en envisageant la mise en œuvre d’une politique de sante au prisme des interactions medecin-patient.