Efectos del sufentanilo y la morfina junto a bupivacaina hiperbárica en la anestesia espinal para cesárea electiva

Introduccion: La cesarea es una de las cirugias mas frecuentes efectuadas en los paises desarrollados del mundo. Durante las primeras 24-48 horas del postoperatorio, origina un dolor de moderada a alta intensidad. Si resulta insuficientemente tratado, ocasiona importantes trastornos fisiopatologicos y psicologicos en la madre, afectando a su estado general y a la lactancia. Habitualmente esta cirugia se lleva a cabo mediante una anestesia subaracnoidea. Se trata de una tecnica sencilla, economica, segura, y que ademas ofrece el efecto analgesico postoperatorio mas optimo cuando se asocia en su tecnica un anestesico local mas un opioide. Son multiples los opioides utilizados para este proposito pero basicamente se pueden diferenciar dos grupos farmacologicos distintos segun sean hidrofilicos (ejemplo: morfina) o lipofilicos (ejemplos: fentanilo y sufentanilo), y cada uno de ellos se relacionan con efecto analgesico y efectos secundarios de diferente grado. Hipotesis: la adicion de sufentanilo o morfina a los anestesicos locales en la anestesia espinal para cesareas producen diferencias en la calidad analgesica intraoperatoria y postoperatoria; en la satisfaccion con el control del dolor recibido; en el numero de efectos secundarios aparecidos en la madre y en el recien nacido y en el tiempo de recuperacion y de estancia hospitalaria. Objetivos: comparar dos tratamientos anestesicos en gestantes para cesarea electiva mediante anestesia espinal con un anestesico local (bupivacaina hiperbarica 0,5%) mas uno de los siguientes dos opioides: morfina 100 mcg y sufentanilo 5 mcg, las cuales corresponden, a las dosis minimas que han demostrado ser efectivas sin producir grandes efectos secundarios. Metodologia: Ensayo clinico aleatorizado, doble ciego en dos grupos de 33 gestantes, cada uno sometidas a cesarea electiva mediante anestesia subaracnoidea con bupivacaina hiperbarica 0,5 % (10mg) asociada a sufentanilo (5mcg) o morfina (100mcg). Los criterios de inclusion de forma resumida han correspondido a embarazadas a termino, con cesarea programada y sin enfermedades de interes, y entre los criterios de exclusion han destacado la contraindicacion de efectuar anestesia espinal, el embarazo multiple, las enfermedades relevantes y la historia de dolor cronico. Las variables que se analizaron en primer lugar para comprobar que ambos grupos eran comparables fueron las relacionadas con las caracteristicas basales, de datos de filiacion y las relacionadas con el tiempo quirurgico. Posteriormente para alcanzar los objetivos del estudio, se analizaron las variables relacionadas con el dolor, con las complicaciones y los efectos secundarios, con el bienestar del recien nacido y con la recuperacion materna. Resultados: Ambos grupos fueron comparables al observar que las variables antropometricas, las caracteristicas obstetricas y la duracion de la cirugia no presentaban diferencias estadisticamente significativas. Durante el curso intraoperatorio aparecio mas dolor en el grupo de pacientes que recibio morfina que con sufentanilo, especificamente durante las fases tardias de la cirugia: en la manipulacion utero peritoneal (p=0.03) y en el cierre de la pared abdominal (p=0.02). Durante el curso postoperatorio, el inicio del dolor en el grupo de sufentanilo fue mas tardio que en el de morfina, sobre las 6-12 horas (p=0.02), pero mas intenso en el grupo sufentanilo una vez instaurado, con mas consumo de morfina en el grupo sufentanilo en las primeras 24 horas (p<0.001) incrementando su consumo principalmente desde la 7 horas en adelante hasta alcanzar las 24 horas y con un grado de satisfaccion analgesica mayor con morfina que con sufentanilo (p<0.001).Respecto a las variables relacionadas con la monitorizacion hemodinamica no se encontraron diferencias estadisticamente significativas. El grado de agitacion fue mayor en el grupo morfina respecto al sufentanilo (p=0.02) durante el intraoperatorio, sin embargo, durante el resto de las siguientes 24 horas, no hubo diferencias significativas y en ningun momento surgio un nivel de sedacion importante o de depresion respiratoria en alguno de los grupos. Durante el intraoperatorio y el postoperatorio las nauseas fueron mas frecuentes en el grupo morfina que en el grupo sufentanilo (p=0.04), con mayores necesidades de antiemeticos en el grupo morfina que en el grupo sufentanilo (p=0.02). La intensidad maxima de prurito alcanzada en ambas series durante toda la fase de seguimiento fue leve, siendo mas frecuente en el grupo sufentanilo que en el grupo morfina durante el intraoperatorio (p=0.04), sin embargo, no lo fue durante el postoperatorio.. Respecto a la sudoracion y los temblores, no se encontraron diferencias entre ambos grupos y no hubo ningun globo vesical tras retirar el cateter vesical pasadas las 24 horas de finalizar la cirugia. Ninguna las pacientes de ambos grupos padecieron complicaciones relacionadas con la tecnica de puncion espinal durante el postoperatorio en las primeras 24 horas, relacionadas con alteraciones sensitivo-motoras o de cefaleas. En ambas series el Apgar del recien nacido al minuto 1 y al minuto 5, fueron proximos a 9 puntos y 10 puntos y en los valores gasometricos recogidos del pH de la sangre venosa del cordon umbilical, no se encontraron diferencias estadisticamente significativas. La recuperacion materna fue similar en ambos grupos, en la sedestacion, en la deambulacion de las primeras 24 horas, en los dias de ingreso hospitalarios y en el nivel de hemoglobina postoperatoria. Conclusiones: La morfina y el sufentanilo intratecal son eficaces y seguros en la tecnica espinal para cesarea porque consiguen mejorar la analgesia con un buen perfil de seguridad. Durante el intraoperatorio el sufentanilo proporciona mejor analgesia que la morfina y durante las primeras 24 horas del postoperatorio, la morfina proporciona mejor analgesia que el sufentanilo. La morfina se relaciona con mas agitacion, mas nauseas y mas vomitos que el sufentanilo. Ambos opioides producen prurito de intensidad leve, aunque con el sufentanilo es de mayor intensidad que la morfina, con la particularidad de que con el sufentanilo sucede durante las primeras 12 horas y con la morfina durante las primeras 24 horas. No existen diferencias entre ambos opioides al comparar la repercusion hemodinamica, las complicaciones asociadas a la tecnica espinal, al bienestar del recien nacido y en la recuperacion de la madre.