Déclenchement de l'ovulation en présence du syndrome des ovaires polykystiques

Resume Objectif Analyser les options non pharmacologiques et pharmacologiques actuelles en ce qui concerne le declenchement de l'ovulation chez les femmes qui presentent un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Options La presente directive clinique analyse les donnees soutenant les diverses options pour ce qui est du declenchement de l'ovulation en presence du SOPK. Issues Les taux d'ovulation, de grossesse et de naissance vivante, les risques et les effets indesirables constituent les issues qui nous interessent. Resultats La litterature publiee a ete obtenue par le biais de recherches menees dans Medline au moyen d'un vocabulaire controle et de mots cles appropries. Les resultats ont ete restreints aux analyses systematiques, aux essais comparatifs randomises / essais cliniques comparatifs et aux etudes observationnelles. La litterature grise (non publiee) a ete identifiee par l'intermediaire de recherches menees dans les sites Web d'organismes s'interessant a l'evaluation des technologies dans le domaine de la sante et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et aupres de societes de specialite medicale nationales et internationales. Valeurs Les resultats recueillis ont ete analyses et evalues par le comite d'endocrinologie de la reproduction et infertilite de la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada. La qualite des resultats a ete quantifiee au moyen des criteres d'evaluation des resultats decrits dans le rapport du Groupe d'etude canadien sur les soins de sante preventifs. Avantages, desavantages et couts Parmi les avantages, on trouve la perte de poids et l'amelioration des taux d'ovulation, de grossesse et de naissance vivante. Parmi les desavantages potentiels, on trouve les effets indesirables de la medication et les grossesses multiples. Validation La presente directive clinique a ete analysee et approuvee par le comite d'endocrinologie de la reproduction et infertilite de la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada. Commanditaire La Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada. Recommandations 1.L'efficacite de la perte de poids, de l'exercice et de l'apport de modifications au mode de vie a ete prouvee pour ce qui est de la restauration des cycles ovulatoires et de l'obtention d'une grossesse chez les femmes qui presentent une surcharge ponderale et un SOPK; ces mesures devraient constituer l'option de premiere intention chez ces femmes. (II-3A) Les femmes massivement obeses devraient chercher a obtenir l'opinion de specialistes au sujet des risques de la grossesse. (III-A)Criteres d'evaluation des resultats et de classification des recommandations, fondes sur ceux du Groupe d'etude canadien sur les soins de sante preventifsNiveaux de resultats*Categories de recommandations†I : Resultats obtenus dans le cadre d'au moins un essai comparatif convenablement randomise.A. On dispose de donnees suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prevention.II-1 : Resultats obtenus dans le cadre d'essais comparatifs non randomises bien concus.B. On dispose de donnees acceptables pour appuyer la mesure clinique de prevention.II-2 : Resultats obtenus dans le cadre d'etudes de cohortes (prospectives ou retrospectives) ou d'etudes analytiques cas-temoins bien concues, realisees de preference dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de recherche.C. Les donnees existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l'usage de la mesure clinique de prevention; cependant, d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de decision.II-3 : Resultats decoulant de comparaisons entre differents moments ou differents lieux, ou selon qu'on a ou non recours a une intervention. Des resultats de premiere importance obtenus dans le cadre d'etudes non comparatives (par exemple, les resultats du traitement a la penicilline, dans les annees 1940) pourraient en outre figurer dans cette categorie.D. On dispose de donnees acceptables pour deconseiller la mesure clinique de prevention.E. On dispose de donnees suffisantes pour deconseiller la mesure clinique de prevention.III : Opinions exprimees par des sommites dans le domaine, fondees sur l'experience clinique, etudes descriptives ou rapports de comites d'experts.L. Les donnees sont insuffisantes (d'un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de decision.*La qualite des resultats signales dans les presentes directives cliniques a ete etablie conformement aux criteres d'evaluation des resultats presentes dans le Rapport du Groupe d'etude canadien sur les soins de sante preventifs 69 .†Les recommandations que comprennent les presentes directives cliniques ont ete classees conformement a la methode de classification decrite dans le Rapport du Groupe d'etude canadien sur les soins de sante preventif 69 . 2.L'efficacite du citrate de clomifene a ete prouvee pour ce qui est du declenchement de l'ovulation chez les femmes qui presentent un SOPK; le recours a cet agent devrait etre envisage a titre de traitement de premiere intention. Les patientes devraient etre avisees de la presence d'un risque accru de grossesse multiple lorsque le declenchement de l'ovulation s'effectue au moyen de citrate de clomifene. (I-A) 3.Bien que l'utilisation concomitante de metformine et de citrate de clomifene puisse entrainer la hausse des taux d'ovulation et de grossesse, elle n'ameliore pas de facon significative le taux de naissance vivante au-dela de celui que permet l'utilisation de citrate de clomifene seul. (I-A) La metformine peut etre ajoutee au citrate de clomifene chez les femmes qui presentent une resistance au clomifene, qui sont plus âgees et qui connaissent une obesite viscerale. (I-A) 4.Le recours aux gonadotrophines devrait etre envisage a titre de traitement de deuxieme intention contre l'infertilite chez les femmes anovulatoires qui presentent un SOPK. Le traitement necessite un suivi echographique et en laboratoire. Les couts eleves et le risque de grossesse multiple et d'hyperstimulation ovarienne figurent parmi les inconvenients du traitement. (II-2A) 5.Le recours au forage ovarien laparoscopique peut etre envisage chez les femmes qui presentent un SOPK resistant au clomifene, particulierement en presence d'autres indications motivant la mise en œuvre d'une laparoscopie. (I-A) Les risques chirurgicaux doivent etre pris en consideration chez ces patientes. (III-A) 6.La fecondation in vitroest reservee aux femmes presentant un SOPK pour lesquelles le traitement aux gonadotrophines echoue ou en presence d'autres indications motivant le recours a la FIV. (II-2A)