Ventajas y desventajas del tratamiento de combinación con antipsicóticos. Reunión ECNP Consensus, marzo de 2008, Niza

Resumen El termino «combinacion» incluye practicamente todas las modalidades en las que una medicacion puede anadirse a otra. Los otros terminos de uso frecuente son «aumento», que implica un efecto aditivo de la adicion de un segundo farmaco al obtenido de la prescripcion de un primero, y «adyuvante», que implica la adicion a un tratamiento existente, posiblemente eficaz que, por una razon u otra, no puede o no debe interrumpirse. Las cuestiones que se derivan en todas las indicaciones potenciales son: a) ?Cuanto tiempo es razonable esperar para poder demostrar la insuficiencia de la respuesta a la monoterapia?; b) ?Mediante que criterios debe definirse dicha respuesta?; c) ?Cuan optima es la dosis de la primera monoterapia y, por consiguiente, con que certeza sabemos que su falta de efecto se debe a una respuesta realmente insuficiente? Antes de considerar un tratamiento de combinacion, es preciso que se cumplan uno o mas de los criterios siguientes: a) la monoterapia solo ha sido parcialmente eficaz en los sintomas basicos; b) la monoterapia ha sido eficaz en algunos sintomas concurrentes pero no en otros, por lo que se considera que se requiere una medicacion adicional; c) en algunas circunstancias podria estar indicada una combinacion particular de novo; d) la combinacion podria mejorar la tolerabilidad porque ambos farmacos pueden administrarse por debajo del umbral de la dosis individual asociada a efectos adversos. Los responsables de las politicas sanitarias han suscitado preocupacion principalmente con el criterio a, y en principio como minimo, con el c. En la practica clinica la utilizacion de un tratamiento de combinacion refleja el desenlace, con frecuencia insatisfactorio, del tratamiento con un farmaco individual. Antipsicoticos en la mania Se dispone de pruebas apropiadas de que la mayoria de antipsicoticos examinados muestran eficacia en la mania aguda cuando se anaden al litio o al valproato para pacientes que no manifiestan una respuesta o solo una parcial al litio o al valproato como monoterapia. Los disenos de ensayos clinicos convencionales de dos grupos podrian beneficiarse de la inclusion de un tercer grupo tratado con un tercer antipsicotico. En el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar, en pacientes que responden de forma aguda a la adicion de quetiapina al litio o al valproato, esta combinacion reduce el riesgo posterior de recidiva de la depresion, mania o estados mixtos, comparado con la monoterapia con cualquiera de ambos solo. No se dispone de datos comparables para la combinacion con otros antipsicoticos. Antipsicoticos en la depresion mayor Se ha demostrado que algunos antipsicoticos atipicos inducen remision cuando se anaden a un antidepresivo (en general, un inhibidor selectivo de la recaptacion de serotonina [ISRS] o un inhibidor selectivo de la recaptacion de noradrenalina [ISRN]) en pacientes con trastorno unipolar en un episodio depresivo mayor que no responde a la monoterapia con un antidepresivo. La refractariedad se define como, al menos, 6 semanas sin alcanzar una respuesta predefinida adecuada al tratamiento. Todavia no se dispone de datos a largo plazo que respalden una eficacia continua. Esquizofrenia Solo se dispone de pruebas limitadas que respaldan la combinacion de dos o mas antipsicoticos en la esquizofrenia. Cualquier monoterapia debe administrarse en la dosis tolerada maxima y, antes de considerar una combinacion, deben administrarse, como minimo, dos antipsicoticos de diferente mecanismo de accion/tolerabilidad y clozapina. La adicion de un antagonista D 2/3 de alta potencia a un antagonista de baja potencia, la clozapina o la quetiapina, es la combinacion logica para el tratamiento de los sintomas positivos, aunque se requieren pruebas adicionales procedentes de ensayos clinicos metodologicamente apropiados. Otros mecanismos de accion diferentes del bloqueo D 2/3 y, por lo tanto, otras combinaciones podrian ser pertinentes para los sintomas negativos, cognitivos o afectivos. Trastorno obsesivo-compulsivo La monoterapia con un ISRS confiere un beneficio medio global en el TOC y pueden ser necesarios 3 meses hasta decidir que confiere beneficios. La adicion de un antipsicotico puede considerarse en el TOC con un trastorno de tics asociado y en el TOC refractario. Para el TOC con un deficit cognitivo (TOC con «caracteristicas psicoticas») el tratamiento de eleccion debe ser una dosis moderada o alta de un ISRS y, solo en los casos refractarios, puede considerarse un aumento con antipsicoticos. Se ha demostrado que el aumento con haloperidol y risperidona es eficaz (una reduccion de sintomas de mas del 35%) para pacientes con tics. Para el TOC refractario, hay datos que sugieren un papel especifico del haloperidol y asi mismo de la risperidona, y algunos datos con respecto a un beneficio terapeutico potencial con olanzapina y quetiapina. Antipsicoticos y efectos adversos en las enfermedades mentales graves En pacientes con enfermedades mentales graves y, en particular cuando son tratados con antipsicoticos, hoy dia los riesgos cardiometabolicos se reconocen mucho mejor y se estan realizando esfuerzos para garantizar un mejor examen de cribado de la salud fisica y prevencion.