Encéphalopathie au cours d’une hospitalisation pour pneumopathie infectieuse : penser au surdosage à la pipéracilline

Objectif A l’inverse du suivi therapeutique pharmacologique (STP) pratique pour les aminosides ou les glycopeptides, le dosage sanguin serique des β-lactamines est longtemps demeure peu repandu en pratique clinique courante bien que ces molecules representent environ 70 % des consommations d’antibiotiques. Pourtant, le STP peut permettre d’optimiser les adaptations posologiques dans certains groupes de patients. En effet, malgre leur marge therapeutique reputee large, des concentrations toxiques peuvent etre atteintes aux posologies habituelles. Methode Nous rapportons ici le cas d’une encephalopathie survenue au decours d’un surdosage majeur en piperacilline chez une femme de 78 ans, initialement hospitalisee pour une pneumopathie. Resultats Trois jours apres l’introduction d’une antibiotherapie par Tazocilline® (piperacilline/tazobactam) 16 g/24 h, linezolide 1 200 mg/24 h et une injection de 2 g d’amikacine dans ce contexte de pneumopathie, la patiente a presente une deterioration brutale de son etat de conscience (Glasgow score 3) necessitant intubation et ventilation. Les examens complementaires realises le jour-meme montraient l’absence d’hypoglycemie, l’absence de lesions ischemiques ou hemorragiques au scanner cerebral tandis que l’EEG revelait un trace de coma calme avec une souffrance cerebrale diffuse compatible avec une origine toxique. Une degradation de la fonction renale etait observee de facon concomitante. Les dosages de piperacilline realises par chromatographie liquide ultra-haute performance ont confirme le jour-meme un surdosage majeur en piperacilline (> 500 mg/l, seuil de toxicite = 160 mg/l). La posologie de la piperacilline est alors diminuee dans un premier temps a 12 g/jour aboutissant a une diminution des taux seriques (compris entre 300–500 mg/l), avant d’etre finalement definitivement arretee trois jours plus tard. Parallelement une epuration extra-renale est entreprise (dosage de piperacilline serique a J6 du debut de l’episode  Conclusion Il existe une correlation entre les effets indesirables neurologiques des betalactamines et l’augmentation de leurs concentrations seriques [1] . Un mecanisme propose est celui d’une interference ou d’une inhibition de la liaison de l’acide gamma-aminobutyrique a son recepteur GABA-A [2] . De plus, la piperacilline (tout comme l’injection d’amikacine lors de l’admission de la patiente) a pu participer a la degradation concomitante de la fonction renale de cette patiente [3] , majorant alors le surdosage. Enfin, il existe des cas precedemment decrits d’encephalopathie au decours d’un traitement par piperacilline [4] . Chronologiquement, une participation des autres antibiotiques dans la survenue de cette encephalopathie ne peut etre exclue. Une imputabilite de l’amikacine apparait cependant peu probable tant sur le plan semiologique qu’apres analyse de la litterature (RCP, Micromedex®, Pubmed, Vigibase®). Si une imputabilite du linezolide est aussi plausible chronologiquement, les cas de neurotoxicite publies sont le plus souvent des neuropathies peripheriques, avec des delais d’apparition superieurs [5] . Au final, le STP a permis d’objectiver le surdosage de la piperacilline le jour meme de la survenue de l’encephalopathie tandis que l’ensemble des examens complementaires realises corroboraient l’etiologie iatrogene. Les dosages realises ont permis une optimisation de la prise en charge de cette patiente (diminution de posologie puis arret de la Tazocilline®), sans qu’aucune recidive des troubles de la conscience ne se produise apres l’arret du traitement. Ce cas nous rappelle l’interet du dosage des beta-lactamines comme outil important pour eviter les situations de sous et de surdosage et comme element important de diagnostic differentiel.