Artésunate IV : 5 ans de pratique en un CHU métropolitain amenant à questionner l’ATU

Introduction Depuis 2011 l’artesunate IV est recommandee par l’OMS en traitement de 1re intention du paludisme grave, tout en restant soumis en France a une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative, frein potentiel a la prescription. Le but fut d’analyser retrospectivement une procedure mise en place en 2013 en un CHU pour chercher a en favoriser et securiser l’usage. Materiels et methodes Elaboration par la COMAI d’un referentiel « paludime grave » accessible a tous en 24/24 via intranet. Artesunate IV disponible a la pharmacie du site en 24/24 avec mise en place des 2014 d’un protocole therapeutique d’utilisation (PTU) permettant la delivrance sans appel a l’ANSM sauf doute (information a posteriori a l’agence). Analyse des cas de paludisme a P. falciparum relevant d’un traitement IV – artesunate ou quinine – identifies via les thesaurus en pharmacie et parasitologie. Resultats De 2014 a 2018, 40 cas ont ete traites, tous acquis en Afrique centrale et occidentale, dont 29 apres sejour au pays d’origine (73 %), 35 sans chimioprophylaxie (88 %), incluant 6 enfants (15 %). La moitie des traitements furent inities sur la garde de nuit ou de week-end, dont 17 (43 %) aux urgences et 27 (68 %) d’abord surveilles en reanimation pour une duree moyenne de 3 jours. L’appropriation de l’artesunate IV fut rapide avec un ratio versus quinine IV de 4 :4 (50 %) en 2014 puis de 28 :4 (88 %) sur 2015–18. Huit cas ont ete traites par quinine IV (20 %) dont 5 sans facteur de gravite (FDG) mais avec vomissements (c.-a-d. indication cible), 2 avec 1 FDG traites en 2014–15 et 1 avec 3 FDG venant d’un autre etablissement et switche pour artesunate IV ; survenue de 2 (25 %) hypoglycemies et d’1 (13 %) cinchonisme. Trente-deux cas ont ete traites par artesunante IV dont 30 avec FDG (moyenne 3 jusqu’a 13) et 2 sans justification evidente dans les limites de l’etude a posteriori du dossier. Jamais d’appel a l’ANSM en garde depuis le PTU. Un cas relevant d’un traitement IV complet (c.-a-d., 9 doses) et 30 d’un switch oral (29 pour derive d’artemisinine PO et 1 pour atovaquone-proguanil), et ceci precocement (c.-a-d. apres 3 doses IV) dans 17 cas (53 %) comme autorise par l’ATU devant une rapide amelioration. Deux cas (6 %) d’hemolyse retardee requerant transfusion. Dossiers complets d’ATU remontes a posteriori a l’ANSM, ce qui reste chronophage, sans retour particulier. Ni echec, ni deces pour toute la cohorte. Conclusion Disposer d’une procedure d’etablissement adaptee au 24/24 integrant le PTU permet de bien securiser le traitement d’urgence des paludismes graves, evenement rare en France metropolitaine auquel le medecin d’accueil n’a pas necessairement deja ete confronte, avec rapidement un positionnement bien conforme de l’artesunante IV. Dans ce cadre, le benefice de l’ATU nominative n’est pas evident, a l’echelon individuel comme de l’etablissement. Par ailleurs, des actions de sensibilisation a la prophylaxie sont indispensables devant l’absence frequente de perception du risque lors du retour au pays.