Cáncer de recto: anatomía quirúrgica, preoperatorio, preparación del paciente

Resumen El recto es el segmento terminal del tubo digestivo. Se compone de dos partes: el recto pelvico, tambien denominado ampolla rectal, que mide 12-15 cm, derivado del intestino primitivo, por lo que posee un meso dorsal (el mesorrecto) y el recto perineal o conducto anal, que mide 3-4 cm y corresponde a los esfinteres perfectamente palpables en un tacto rectal, derivado del ectodermo, de ahi que no tenga meso. El peritoneo recubre las caras anterior y lateral de la mitad superior del recto. Esta porcion se denomina de forma incorrecta intraperitoneal, en contraposicion a la mitad inferior, localizada bajo el fondo de saco de Douglas, completamente infraperitoneal. Asi pues, el recto pelvico esta recubierto sea por el peritoneo, sea por la hoja visceral de la fascia pelvica o fascia propia, tambien llamada fascia rectal. La hoja parietal se denomina a veces fascia presacra, aunque en realidad recubre todas las paredes de la cavidad pelvica, y no solo el sacro. Los anglosajones la denominan fascia de Waldeyer. La vascularizacion sanguinea y linfatica del recto pelvico discurre dentro del mesorrecto, en el espacio celulograso comprendido entre la fascia recti y el recto pelvico, y desaparece en los 2 ultimos centimetros de la ampolla rectal. Las tecnicas actuales de proctectomia consisten en una reseccion «total» del mesorrecto, expresion ambigua, ya que incluye la exeresis extrafascial, siempre justificada, por fuera de la fascia recti y la ablacion de todo el mesorrecto, solo justificada en los tumores de la mitad inferior del recto. Las dos hojas, visceral y parietal, de la fascia pelvica se unen y fusionan por delante y por detras. Por tanto, para efectuar una exeresis total del mesorrecto, hay que cambiar de plano al menos dos veces, y llevar la aponeurosis de Denonvilliers hacia delante y el ligamento recto sacro hacia atras. Los nervios pelvicos simpaticos y parasimpaticos estan siempre recubiertos por la fascia parietal, hacia atras, hacia fuera, por delante y por fuera del recto. Por tanto, se encuentran conservados en la exeresis extrafascial, si bien se situan muy proximos a la zona de liberacion, sobre las caras anterolaterales bajas, donde las ramas nerviosas penetran en la fascia recti para inervar el recto terminal. El recto perineal no posee fascia propia, y la vascularizacion esta poco sistematizada a traves del musculo elevador del ano hacia la piel y las fosas isquiorrectales. Desde un punto de vista quirurgico, resulta poco util localizar el margen anal en los tumores de la ampolla rectal, pues este varia mucho en funcion de la posicion del enfermo, su adiposidad y la longitud del conducto anal. El borde superior del elevador del ano es mucho mas facil de localizar y, como se vera, en funcion de la distancia al mismo se elegira el tipo de reseccion. Las distancias definidas “respecto al margen anal” seran falseadas en funcion de que se mida la cara anterior, muy corta con el fondo de saco de Douglas situado a 5,5 cm del margen (a veces a 4 cm en la mujer), o la cara posterior, muy larga, por colonoscopia. La distancia hasta la union colorrectal mide 18 cm, a veces incluso 19 desde el margen anal. La localizacion de los tumores mas bajos con respecto al margen anal es importante, pero debe confirmarse por rectoscopia o anoscopia. Desde el punto de vista clinico, el recto puede dividirse en tres partes: el recto superior, que corresponde a la mitad superior de la ampolla rectal, se situa por encima del fondo de saco de Douglas, y mide de 6-8 cm a 15-19 cm, dependiendo de las condiciones en las que se haya medido; el recto inferior, mitad inferior de la ampolla rectal, que se termina en el borde superior de los elevadores y corresponde al recto infraperitoneal y se puede explorar con el dedo; el conducto anal, de 0 a 3-4 cm desde el margen anal, donde suelen localizarse carcinomas epidermoides de origen cutaneo, no incluidos en este articulo.