Utilidad del uso conjunto de parámetros morfológicos y funcionales para seleccionar los casos en los que se debe solicitar una cistografía

Utilidad del uso conjunto de parametros morfologicos y funcionales para seleccionar los casos en los que se debe solicitar una cistografia Introduccion. Las infecciones localizadas en las vias urinarias (IVU) son una de las infecciones bacterianas mas frecuente en ninos. Las IVU se asocian, en muchas ocasiones, a anomalias de las vias urinarias, fundamentalmente, a reflujo vesicoureteral (RVU) y a otras malformaciones. En el caso del RVU, por ejemplo, desde antiguo se sospecho que este era la causa en si mismo de las IVU y, por eso, entre otras consideraciones, se indicaba el tratamiento quirurgico de modo unanime. La idea de que el RVU predispone o es la causa de las infecciones urinarias, esta muy extendida en la comunidad medica. Se basa en el concepto de que la mayoria de las IVU son ascendentes. Las bacterias que alcanzan la vejiga desde la uretra, no son evacuadas completamente despues de cada miccion puesto que, en presencia de RVU, se reintegran, de nuevo, a la vejiga. Se ha indicado que la incidencia de IVU desciende despues de la correccion quirurgica del reflujo. Esto, sin embargo, no demuestra inequivocamente los efectos beneficiosos de la cirugia, puesto que la incidencia de infeccion urinaria tambien se reduce con el paso del tiempo en los ninos no intervenidos. Puesto que muchos RVU se curan solos y los de bajo grado no alteran la funcion renal, se esta cuestionando la practica de la asociacion, antes inamovible, de IVU = solicitud de CUMS. Asi, en el pasado, se solicitaba una CUMS tras la primera IVU en varones y, despues de la segunda en ninas. Poco despues, se cambio la pauta en el sentido de que se solicitaba la CUMS en ninos de ambos sexos despues de la primera IVU por debajo de los dos o tres anos de edad. En los ultimos anos, los esfuerzos de los investigadores se han dirigido a identificar los pacientes de alto riesgo con el fin de reducir el numero de pruebas de imagen. En nuestro trabajo, hemos querido comprobar si la utilizacion conjunta de parametros morfologicos y funcionales puede predecir aceptablemente el resultado de una CUMS negativa y, con ello, evitar inicialmente su solicitud en algunos casos. Este tipo de estudio es inedito en la literatura medica relacionada con el tema. Pacientes y metodos. Estudio ambispectivo en el que se incluyeron 163 ninos (111V, 52M) diagnosticados de IVU o de CAKUT a los que se les habia solicitado una CUMS. Para incluirlos en el estudio, ademas, debian tener determinada, al menos, la osmolalidad urinaria maxima y realizada una ecografia renal. Fueron criterios opcionales de inclusion el que tuvieran realizada una gammagrafia (DMSA) y calculados los cocientes de la albumina y la NAG (N-acetilglucosaminidasa) con respecto a la creatinina en la primera orina del dia. Los parametros funcionales anotados fueron los mas cercanos a la realizacion de la CUMS, salvo en el caso de haber sido diagnosticados de pielonefritis aguda, en cuyo caso, se recogieron los determinados, al menos, cuatro meses despues de la infeccion. No se incluyeron los pacientes que habian sido diagnosticados de algunas malformaciones renales que pudieran interferir en los resultados de las pruebas funcionales determinadas (agenesia renal, displasia renal multiquistica, estenosis pieloureteral o vesicoureteral, doble sistema pieloureteral completo o valvulas de uretra posterior). Los RVU se subdividieron en cinco grupos siguiendo la Clasificacion Internacional del RVU. Cuando el RVU fue bilateral, se dio como valor el de mayor grado. Asimismo, segun la intensidad del RVU se clasificaron en tres subgrupos, a saber, leve (RVU grado I y II), moderado (RVU grado III) y grave (RVU grados IV y V). Resultados. Se estudiaron un total de 163 pacientes de los cuales 111 (68,1%) eran ninos y 52 (31,9%) eran ninas. La CUMS fue realizada a todos los pacientes. La edad en la que se realizo la CUMS fue de 108 (207) dias. De todos los pacientes, 127 (77,91 %) eran menores de 12 meses, 18 (11,04 %) tenian entre 12 y 24 meses y 18 (11,04 %) eran mayores de 24 meses. La mediana del peso al realizar la CUMS fue de 6,6 kg (5,34) y la media de la talla de 65,78 ± 14,27 cm. Segun la morfologia renal, estudiada mediante ecografia y/o DMSA, los pacientes se pudieron agrupar en cinco subgrupos, a saber, ectasias aisladas (uni y bilaterales; n= 96), hidronefrosis (hidronefrosis y ureterohidronefrosis; n= 25), perdida de parenquima renal (cicatriz unica o multiples, rinones atroficos con o sin ectasia, hipoplasia renal y rinones de pequeno tamano; n= 18), parenquima renal normal (n= 17) y varios (n= 7). La anomalia funcional mas frecuente fue el defecto en la capacidad de concentracion renal (91/163; 55,8%). La eliminacion urinaria de albumina y de NAG estaba incrementada en el 19% y el 16,8% de los casos, respectivamente. En el total de la muestra, los ninos con RVU mostraron una osmolalidad urinaria maxima reducida en relacion con los que tenian una cistografia normal (p= 0,009); en cambio, no se observaron diferencias estadisticamente significativas en la eliminacion urinaria de albumina y de NAG, al comparar ambos subgrupos. Al agrupar a los pacientes en funcion de la intensidad del RVU, se observaron diferencias estadisticamente significativas en los valores de la osmolalidad urinaria maxima y de la eliminacion urinaria de NAG. Se comprobaron las mismas diferencias al clasificar a los pacientes segun el grado de RVU. La sensibilidad y el valor predictivo negativo de la osmolalidad urinaria maxima para detectar RVU grave (grados IV y V) fueron del 100%. La conjuncion de las anomalias morfologicas, excluidas las ectasias pielicas simples, y de las alteraciones en la funcion renal, especialmente, de defecto de la capacidad de concentracion mostro la mayor sensibilidad (85,71 %) y el mayor valor predictivo negativo (80,85%) para detectar RVU. Conclusiones. Con los resultados de nuestro estudio, podemos afirmar que el uso de pruebas sensibles destinadas a medir diversos parametros funcionales renales es complementario de las pruebas morfologicas. Unas y otras, aportan una informacion mas fidedigna sobre la situacion real del parenquima renal y pueden ayudan en la decision de solicitar una cistografia con una mayor precision. La presencia de RVU puede conocerse con una sensibilidad diagnostica elevada combinando parametros morfologicos y funcionales adecuados, por lo que es discutible la indicacion clasica en la infancia de solicitar una cistografia por el unico motivo de haber padecido una o mas IVU. En resumen, nuestro trabajo intenta erradicar un paradigma establecido, el de realizar pruebas de imagen sin una seleccion adecuada morfologica y funcional en ninos diagnosticados de una o varias IVU febriles o de alguna malformacion de la via urinaria.