Cirugía no penetrante del glaucoma con espolonectomía. Valoración anatómica y funcional.

"INTRODUCCION El glaucoma es una neuropatia optica multifactorial que cursa con una perdida progresiva de campo visual. La presion intraocular (PIO) es el factor de riesgo mas importante y el parametro modificable que mejor permite variar la evolucion natural de la enfermedad. El tratamiento medico permite un control de la enfermedad en la mayoria de los casos, pero en ocasiones es necesario recurrir al tratamiento quirurgico para producir descensos de la presion intraocular que eviten la progresion del dano. La trabeculectomia es el tecnica quirurgica de referencia, pero han ido apareciendo diferentes opciones con la finalidad de mantener los buenos resultados tensionales disminuyendo las complicaciones, derivadas principalmente de la hipotonia y de la formacion de la ampolla de filtracion. Una de estas tecnicas es la Esclerectomia Profunda No Penentrante (EPNP) y dentro de ella la ""Espolonectomia"". Esta tecnica ha demostrado su eficacia en cuanto a resultado tensional y seguridad. Esta cirugia emplea los pasos iniciales similares a la EPNP, siendo el paso diferenciador la extirpacion del espolon escleral, con la consiguiente apertura del espacio supracoroideo. HIPOTESIS Y OBJETIVOS Siguiendo esta linea de investigacion nos proponemos estudiar las modificaciones anatomicas y funcionales de la EPNP con espolonectomia que confirmen el funcionamiento de esta tecnica, especialmente en lo referente a las vias de drenaje empleadas. METODOLOGIA Se han estudiado 51 ojos intervenidos de EPNP con espolonectomia entre los anos 2010 -2013. A los pacientes se les ha realizado un seguimiento postoperatorio que incluye una exploracion oftalmologica con especial atencion a la ampolla de filtracion, empleando la Clasificacion de Indiana para valorarla. Se ha realizado OCT-SA para estudiar la zona quirurgica. Las exploracion se han realizado de manera seriada, con un seguimiento de 24 meses. Tambien se ha valorado la existencia del espolon escleral tras la cirugia. RESULTADOS La muestra tenia una edad media de 64 anos, con el diagnostico mas frecuente de glaucoma cronico simple (62%), seguido de glaucoma pigmentario (15%). La PIO preoperatoria era de 26 mmHg con una media de 2,9 farmacos. En el 60% de los casos se realizo EPNP con espolonectomia aislada y en el 40% combinada con cirugia de la catarata. La PIO a los 24 meses era de 14 mmHg con 0,33 farmacos. Respecto a la ampolla de filtracion, la altura de la misma era leve o moderada en 35 casos en el mes 3, pasando a leve o plana en 38 casos a los 24 meses; la extension paso de 20 casos con 3-4 horas a 28 con 1-2 horas; y la vascularizacion paso de 24 casos de moderada a 44 de vascularizacion leve. En estos tres parametros no se encontraron diferencias estadisticamente significativas al relacionarlas con la PIO. El espolon escleral estaba ausente en 3/4 partes de los pacientes, siendo dudoso en el 14%, y presente en el 10%. Mediante la OCT-SA se estudio la ampolla de filtracion, el lago escleral y el flujo supracoroideo. La ampolla de filtracion era hiporreflectiva en 30 pacientes en el mes 6 y paso a plana en 25 en el mes 24, sin encontrar relacion estadistica con la PIO. El lago escleral se mantuvo estable durante todo el estudio (0,47 mm) y se encontro correlacion inversa estadisticamente significativa con la PIO. El flujo supracoroideo estaba presente en el 82% de los pacientes. Hemos diferenciados tres patrones de flujo supracoroideo: flujo laminar, flujo en pico y flujo difuso. Los patrones mas frecuentes a los 6 y 24 meses son el flujo en pico y el flujo difuso, sin encontrar diferencias estadisticamente significativas de PIO entre los diferentes patrones. En cuanto a los tipos de drenaje los mas frecuentes son el esclero-supracoroideo y el mixto (26 y 16 respectivamente), encotrando diferencias de PIO estadisticamente significativas. No hemos encontrado diferencias entre los pacientes operados mediante EPNP con espolonectomia aislada y los operados mediante cirugia combinada. DESARROLLO ARGUMENTAL La EPNP con espolonectomia es una cirugia no penetrante del glaucoma en la que se extirpa el espolon escleral, con lo que obtienen algunas ventajas como la apertura del espacio supracoroideo, se crea una MTD mas amplia, se extirpan mas fibras trabeculares, se rompe el cordon fibroso que rodea el segmento anterior y se perpetua el espacio supracoroideo al colocar un implante en el espacio supracoroideo. Con esto obtenemos un buen resultado tensional sin las complicaciones derivadas de la hipotonia y de la ampolla filtracion. En este estudio nos hemos ir mas alla de los resultados tensionales. Pretendemos conocer el mecanismo de funcionamiento de la EPNP con espolonectomia, estudiando las vias de drenaje mediante OCT-SA, a la vez que valoramos el resto de alteraciones anatomicas que se producen en el globo ocular tras la cirugia. Para estos propositos hemos empleado la Clasificacion de Indiana para valorar la ampolla de filtracion, que valora altura, extension y vascularizacion de la ampolla. El estudio de imagen lo hemos realizado con OCT-SA que permite de una manera rapida y comoda valorar la zona quirurgica. La UBM es una tecnica de imagen que profundiza mas en los tejidos, pero es mas compleja de emplear y tiene menos resolucion. Respecto a la muestra, aunque existen estudios sobre EPNP con mayor numero y tiempo de seguimiento, pocos emplean las tecnicas de imagen para valorar la zona quirurgica, y ninguno realiza un seguimiento en el tiempo de 24 meses. Los resultados del estudio biomicroscopico muestras una ampolla que con el tiempo se hace mas plana, menos extensa y menos vascularizada, sin que ello suponga una alteracion en los valores de la PIO. Esta evolucion es la esperada y acorde con otros estudios descriptivos realizados. La exploracion mediante gonioscopia revela que en el 75% de los pacientes la estructura extirpada es el espolon escleral, lo cual indica que la identificacion intraoperatoria es correcta. Tan solo un 10% de las exploraciones muestra la presencia del espolon y esto es debido a una dificultad quirurgica que puede ocurrir en algunos casos. La exploracion mediante OCT-SA de todos los aspectos de la zona quirurgica y su evolucion en el tiempo no se habia realizado hasta ahora. A los 24 meses el 50% de las ampollas son planas y el 40% hiporreflectivas lo cual habla a favor del tipo de ampolla de filtracion que se forma con esta tecnica quirurgica. Al igual que otros estudios la altura del lago escleral es de medio milimetro, y nosotros encontramos correlacion inversa con la PIO. Uno de los aspectos mas novedosos de nuestro trabajo es la diferenciacion de los tipos de flujo supracoroideo: en lamina, en pico y difuso. Del 83% de los pacientes que muestran la presencia de flujo supracoroideo la mayoria tienen un patron difuso. Los pacientes con flujo en lamina tienen una PIO menor, pero de manera no estadisticamente significativa. El concepto mas global el “tipo de drenaje”, que hace referencia a las vias empleadas para la evacuacion del humor acuoso. El drenaje esclero-supracoroideo es el mas frecuente (52%) a los 24 meses, junto con el mixto que ocurre en el 32% de los pacientes. CONCLUSIONES La presencia de flujo supracoroideo, en sus diferentes patrones, esta presente en el 83% de los pacientes intervenidos mediante EPNP con espolonectomia, constatandose que la pieza quirurgica extirpada es realmente el espolon escleral. La presencia de otras vias de drenaje, la escleral y subconjuntival, tambien estan presentes. Se confirma la eficacia, en terminos de PIO, y seguridad de la tecnica. "