Atteinte oculaire chez un greffé cardiaque lors d’une aspergillose disséminée : intérêt des galactomannanes ?

Introduction Les atteintes oculaires lors d’une aspergillose invasive sont rarement decrites. Nous rapportons un cas d’aspergillose oculaire compliquant une aspergillose disseminee chez un patient greffe cardiaque. Observation Un homme de 56 ans, greffe cardiaque le 23/04/2015, sous ciclosporine, cellcept et cortancyl, consulte le 17/09/2015 pour dyspnee sans fievre traitee par Zithromax depuis une semaine. La radiographie pulmonaire retrouve des images macronodulaires denses bilaterales. Un liquide de lavage bronchoalveolaire (LBA) montre d’assez nombreux myceliums et sa culture est positive avec de tres nombreuses colonies d’Aspergillus fumigatus. Le serum preleve le jour du LBA montre la presence d’antigenes aspergillaires avec un index a 4,99 (controle, kit PlateliaTM Aspergillus de Biorad). Le patient est mis sous voriconazole a 300 mgx2/jour le 21/09/2015. Des le 22/09/2015, il a une baisse d’acuite visuelle de l’œil droit et le diagnostic d’endophtalmie est pose entrainant une vitrectomie en urgence le 25/09/2015. Le prelevement vitreen per operatoire revient positif a Aspergillus fumigatus. La CMI en E-test est de 0,125 μg/mL pour le voriconazole. Le 01/10/2015, sont debutees des injections oculaires d’Ambisome ® . Le 07/10/2015, le voriconazole est arrete pour cytolyse hepatique suite a un surdosage (taux residuel du 01/10/2015 = 10,95 mg/L), avec relais par Ambisome ® a 3 mg/kg/jour. Le 16/10/2015, une nouvelle vitrectomie de l’œil droit est realisee. Le prelevement reste negatif en mycologie directe. La PCR panfongique (regions D1/D2) realisee sur le prelevement revient positive a Aspergillus section fumigati. Un dosage d’antigenes aspergillaires est realise sur le prelevement du vitre, donnant un index de 5,92. Les neuf recherches d’antigenes seriques realisees depuis le 24/09/2016 etaient toutes restees negatives. Des la normalisation hepatique, un traitement par voriconazole est reintroduit a 200 mgx2/jour. Le 30/10/2015, devant un taux serique residuel correct de voriconazole (3,86 mg/L), l’Ambisome ® iv est arretee. Ce patient a beneficie au total de trois injections d’Ambisome ® dans l’œil droit, la derniere datant du 23/10/2015. Le 03/11/2015, une petite infiltration du segment anterieur, un vitre charge de fibrose et une retine non visible etaient observes pour l’œil droit. A ce jour, le patient est toujours sous voriconazole a posologie adaptee, sans rechute d’aspergillose pulmonaire ou oculaire, ni rejet de greffe cardiaque. Discussion La recherche d’antigene aspergillaire dans le vitre n’est pas validee par le fournisseur du kit. Pour verifier la validite de ce dosage, nous avons teste quatre autres prelevements vitreens qui ont tous ete trouves negatifs. Ce test et la PCR etaient les seuls tests biologiques trouves positifs sur le prelevement du 16/10/2015, motivant une nouvelle injection intraoculaire d’Ambisome ® avec la reprise du traitement par voriconazole. Conclusion Ce cas suggere que la recherche sur le vitre d’antigenes aspergillaires pourrait etre utile si la mycologie standard est negative et si la PCR n’est pas disponible. Sa validation formelle est en cours.