Młody pacjent obciążony wieloma chorobami i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym — wyzwanie terapeutyczne nie tylko dla lekarza

Pacjent w wieku 39 lat z nadciśnieniem tetniczym oraz 28-letnim wywiadem źle kontrolowanej cukrzycy typu 1, z licznymi powiklaniami pod postacią mikro- i makroangiopatii zostal przyjety do kliniki kardiologii z powodu nawracających od okolo tygodnia dolegliwości dlawicowych z towarzyszącym nasileniem zmian niedokrwiennych w elektrokardiogramie (EKG) nad ścianą przednią oraz objawow niewydolności serca pod postacią duszności wysilkowej. Ponadto w wywiadzie stwierdzono hiperlipidemie, przewleklą chorobe nerek i chorobe Gravesa-Basedowa w stadium eutyreozy. Przy przyjeciu chory byl stabilny hemodynamicznie, ciśnienie tetnicze wynosilo 129/75 mm Hg, czynnośc serca pozostawala miarowa, bez cech zastoju w krązeniu plucnym, byly obecne obrzeki konczyn dolnych oraz zmiany troficzne na lewym podudziu. W badaniach laboratoryjnych wykazano lagodnie upośledzoną funkcje nerek (filtracja klebuszkowa 56 ml/min), wysokie wartości glikemii (do 350 mg/dl), odsetek hemoglobiny glikowanej 8,7% i hipercholesterolemie. W badaniu echokardiograficznym ujawniono pogorszenie funkcji skurczowej lewej komory (spadek frakcji wyrzutowej z 46% do 35%), a w EKG blok przedniej wiązki lewej odnogi peczka Hisa oraz cechy przebytego zawalu ściany dolnej i przedniej. W trakcie hospitalizacji zmodyfikowano terapie choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tetniczego (ramipril, bisoprolol, spironolakton, furosemid) i cukrzycy (insulina w pompie o zmiennym przeplywie, nastepnie intensywna insulinoterapia oraz hiperlipidemii), uzyskując wyniki satysfakcjonujące w stosunku do wyjściowych. Dolączono nitraty o przedluzonym uwalnianiu i kontynuowano leczenie przeciwplytkowe tikagrelorem. Ze wzgledu na utrzymujące sie wysokie stezenie cholesterolu zwiekszono dawke atrowastatyny oraz dolączono do terapii ezetimib, biorąc rowniez pod uwage podanie inhibitora PCSK9 (ewolukumabu) oraz diagnostyke w kierunku hipercholesterolemii rodzinnej w przypadku niepowodzenia terapii. Mimo leczenia dolegliwości dlawicowe nawracaly, a w wykonanym w czasie wystepowania bolu zapisie EKG stwierdzono nasilenie zmian niedokrwiennych. Decyzją kardiogrupy pacjenta zakwalifikowano do przyspieszonego zabiegu chirurgicznej rewaskularyzacji mieśnia sercowego.