Prise en charge d’une tachycardie ventriculaire par radiothérapie en conditions stéréotaxiques : première expérience

Introduction et but de l’etude Le traitement non invasif de la tachycardie ventriculaire par irradiation en conditions stereotaxiques est une technique emergente. Nous presentons le premier cas pris en charge dans notre institut. Materiel et methodes Il s’agit d’un homme de 68 ans pris en charge pour une hyperexcitabilite ventriculaire severe a un mois d’un syndrome coronarien anterieur etendu, persistante malgre un traitement medical intense. L’ablation par radiofrequence a ete recusee par la presence d’un thrombus intraventriculaire gauche. La pose d’un defibrillateur automatique implantable a double chambre a ete realisee. Devant la persistance d’acces de tachycardie ventriculaire soutenue devenant refractaire aux chocs electriques internes, une de radiotherapie en conditions stereotaxiques a ete proposee. Apres fabrication d’une contention thoracique thermoformee, une scanographie dosimetrique quadridimensionnelle et une scanographie en apnee expiratoire ont ete realisees. Les images ont ete recalees avec celles de la coroscanographie diagnostique realisee avant la pose du defibrillateur automatique implantable. La cible a ete definie de maniere consensuelle (radiotherapeute, cardiologue, radiologue) d’apres les donnees morphologiques et electriques correspondant a deux volumes distincts en peripherie de la zone de myocarde infarcie et apres identification de deux trajets de tachycardie ventriculaire anterieur et posterieur. Les mouvements respiratoires et cardiaques ont ete pris en compte. Il a ensuite ete applique une marge isotropique de 5 mm afin de tenir compte des incertitudes de repositionnement, portant le volume cible previsionnel a 75 cm3. La planification a utilise une technique d’arctherapie conformationnelle dynamique par photons de 6 MV du Novalis TrueBeam™. Resultats et analyse statistique La prescription a ete de 25 Gy a la peripherie du volume cible previsionnel. L’indice de conformation etait de 2,0 et l’indice de gradient de 8,4. La dose moyenne au cœur etait de 8,8 Gy, et la dose maximale dans l’artere coronaire droite et la circonflexe etait respectivement de 7,5 Gy et 15,1 Gy. Apres desactivation du defibrillateur automatique implantable et mise en place d’une surveillance cardiaque, le repositionnement du patient a ete ajuste a l’aide d’une tomographie conique et de la scopie, avec recalage sur l’extremite de la sonde ventriculaire droite du defibrillateur automatique implantable. La tolerance immediate a ete correcte, en dehors de nausees de grade 2. Un sevrage progressif des antiarythmiques a pu etre realise. Une hyperexcitabilite sous forme d’extrasystoles ventriculaires isolees a persiste, sans recidive de troubles ventriculaires soutenus. Conclusion Cette experience confirme la faisabilite et l’efficacite a court terme du traitement de la tachycardie ventriculaire refractaire par irradiation en conditions stereotaxiques. Un travail est a mener pour une meilleure definition de la cible a partir d’imagerie morphologique et electrophysiologique additionnelles et sur une faisabilite en technique de traitement modulee en intensite (VMAT). L’objectif therapeutique doit etre demontre dans une etude de phase II.