Chirurgia delle perdite di sostanza cutanee dell’arto superiore (eccetto le dita)

Le tecniche di ricostruzione delle perdite di sostanza cutanee dell’arto superiore sono molto evolute nel corso dei tre ultimi decenni, beneficiando dell’apporto successivo delle nuove tecniche. Lo sviluppo della microchirurgia vascolare nel corso degli anni Settanta ha consentito l’utilizzazione dei lembi liberi. Questi ultimi, tra cui in particolare il lembo di latissimus dorsi, sono soprattutto impiegati nell’arto superiore nei casi di lesioni estese. I lembi sottocutanei peduncolati tra cui il lembo antibrachiale radiale che fu il primo a essere descritto agli inizi degli anni Ottanta, sono oggi i piu utilizzati. Altre tecniche piu classiche, come il lembo inguinale di Mc Gregor, conservano tuttavia delle indicazioni. L’arsenale dei mezzi terapeutici a disposizione dei chirurghi si e anche considerevolmente arricchito, rendendo il capitolato d’oneri di ricostruzione dell’arto superiore piu «pesante». Quest’ultimo deve ormai rispondere non soltanto a un obbligo funzionale che autorizza una rieducazione precoce, ma anche a considerazioni estetiche. Nel quadro della traumatologia, l’affidabilita della copertura cutanea deve autorizzare il trattamento «tutto in un tempo» dell’insieme delle lesioni. A livello del braccio e della spalla, il lembo peduncolato di latissimus dorsi consente di trattare l’insieme delle lesioni. Le perdite di sostanza della regione del gomito sono piu difficili da trattare e la scelta della tecnica e in funzione delle dimensioni della lesione e dell’esistenza dell’eventuale associazione di lesioni vascolari. Possiamo utilizzare un lembo muscolare peduncolato di brachioradiale, un lembo antibrachiale radiale o interosseo posteriore a peduncolo prossimale o, ancora, un lembo brachiale esterno. Il lembo peduncolato di latissimus dorsi consente da una parte di trattare la lesione cutanea e dall’altra di rianimare le flessione del gomito. Nei casi di una lesione vascolare associata con impossibilita di realizzare un lembo locale e possibile realizzare un ponte vascolare con un lembo peduncolato toracico o realizzare un lembo antibrachiale libero controlaterale-ponte. A livello dell’avambraccio, le perdite di sostanza estese o prossimali possono beneficiare di un lembo libero di latissimus dorsi. Al terzo distale dell’avambraccio la scelta tra lembo libero peduncolato distale e lembo interosseo posteriore o antibrachiale radiale a peduncolo distale e funzione delle esigenze estetiche o delle lesioni associate. A livello del polso bisogna aggiungere a queste ultime tecniche i lembi fasciocutanei quali il lembo dorsocubitale di Becker o lembo muscolare peduncolato di pronatore quadrato. Per ciascuna zona esistono piu tecniche e la scelta non e sempre facile, perche deve integrare gli imperativi lesionali, funzionali e estetici alle abitudini del chirurgo cosi come alle possibilita tecniche e di rianimazione, in particolare nel quadro dell’urgenza.