Fenotipos de alergia alimentaria por sensibilización a proteínas transferidoras de lípidos (ltp) en adultos del área mediterránea

Introduccion: Las proteinas transferidoras de lipidos (LTP) son la causa mas frecuente de alergia alimentaria y anafilaxia inducida por alimentos en adultos en el area mediterranea. La variabilidad en el perfil de reconocimiento molecular frente a estas proteinas, asi como los distintos patrones de reactividad cruzada entre ellas, la gran heterogeneidad y los distintos grados de gravedad de la expresion clinica, hacen necesaria la realizacion de estudios en nuestra poblacion para identificar fenotipos clinicos con caracteristicas definidas, asi como marcadores pronosticos que nos permitan un manejo diagnostico y terapeutico optimo de estos pacientes. Ademas, a pesar de la elevada frecuencia de alergia alimentaria por sensibilizacion a LTP en nuestro medio, actualmente no disponemos de protocolos estandarizados ni recetas validadas para realizar pruebas de exposicion controlada para su correcto diagnostico. El objetivo principal de este estudio fue identificar fenotipos clinicos y/o moleculares que pudieran predecir la gravedad de las reacciones alergicas de los pacientes tras consumir el alimento responsable. Metodos: Se incluyeron pacientes adultos con sensibilizacion a LTP de melocoton, determinada por pruebas cutaneas positivas a extracto de LTP purificada e IgE especifica a Pru p 3 mayor o igual a 0.1 kU/l. Se recogieron las variables demograficas, las caracteristicas de la primera reaccion alergica presentada tras la ingesta de un alimento vegetal y la tolerancia a alimentos vegetales previamente incluidos en un cuestionario. Se determinaron los valores sericos de IgE total e IgE especificas a extracto completo de melocoton, rPru p 3 y a los alimentos con los que hubieran presentado clinica alergica, ademas de IgE especifica a los alergenos individuales contenidos en ImmunoCAP ISAC®. Se considero que un paciente presentaba sindrome LTP (SLTP) cuando presentaba sintomas con dos o mas grupos de alimentos vegetales taxonomicamente distantes. A un subgrupo de pacientes se les realizo prueba de exposicion controlada con placebo y/o prueba de frotamiento o “rubbing test” con un protocolo e interpretacion de los resultados estandarizados. La receta de enmascaramiento utilizada fue disenada y validada por medio del test del triangulo y un test binomial exacto en voluntarios sanos. Con las tablas de frecuencia de las variables evaluadas se realizaron analisis de agrupaciones (“cluster”) que permitieran identificar caracteristicas comunes de los diferentes fenotipos. Con el objetivo de evaluar si las diferentes variables clinicas y de laboratorio se podian agrupar en “clusters” diferenciando fenotipos, se llevo a cabo un analisis de conglomerados y el metodo “Particion Alrededor de Medoids” (PAM). Resultados: Se incluyeron 306 pacientes, de los que un 84% fueron diagnosticados de SLTP. La mayoria de los pacientes estaban polisensibilizados a neumoalergenos, siendo los polenes mas frecuentes los de platano de sombra y artemisia. Globalmente la forma de presentacion mas frecuente fue el sindrome de alergia oral (SAO) y en un tercio de los casos la reaccion se produjo en presencia de cofactores. Los alimentos principalmente implicados en este SLTP fueron: el melocoton, que produjo sobre todo urticaria de contacto, la nuez, que indujo sintomas de anafilaxia y la lechuga, mas frecuentemente relacionada con reacciones exacerbadas por cofactor. La gravedad de las reacciones y la edad de presentacion de los sintomas se relacionaron de manera significativa con el alimento implicado en la primera reaccion alergica, predominando las reacciones locales en la infancia cuando era el melocoton y las reacciones sistemicas en la edad adulta con cualquier otro alimento vegetal. Las LTP reconocidas con mayor frecuencia por los pacientes con SLTP, fueron la de melocoton (Pru p 3), nuez (Jug r 3) y polen de platano de sombra (Pla a 3). La forma de presentacion clinica sistemica se asocio significativamente con mayor numero de LTP positivas y con positividad para la LTP de polen de platano de sombra (Pla a 3) y artemisia (Art v 3). La receta a base de zumo comercial de melocoton fue validada en un grupo de 32 voluntarios sanos y posteriormente utilizada en la prueba de exposicion oral enmascarada con placebo en un subgrupo de 25 pacientes del estudio. La realizacion segun un protocolo estandarizado permitio confirmar el diagnostico en un 72% de la muestra, con dosis acumuladas en torno a 281.19µg y 845.91µg de Pru p 3, y descartar alergia a melocoton en el momento de la prueba en 7 pacientes (28%). Se pudieron identificar diferentes “clusters” en funcion de si se analizaban los alimentos implicados, la clinica de debut de la alergia alimentaria y la del momento del estudio o los resultados de IgE total, IgE especifica frente a extractos completos y frente a alergenos individuales. El analisis de las variables clinicas y de los alimentos permitio diferenciar 2 “clusters”. El “cluster” 1 se caracterizaba por presentar reacciones mas graves al debut y en el momento del diagnostico con un mayor numero de alimentos vegetales, principalmente nuez, pipa de girasol, castana, cacahuete, guisante y altramuz. En este grupo el alimento responsable de la primera reaccion no acostumbraba a ser melocoton, mientras que en el “cluster” 2 los pacientes acostumbraban a presentar reacciones leves con un menor numero de alimentos vegetales y debutaban con alergia a melocoton. Conclusiones: En alergia a LTP de pacientes adultos de nuestra area de influencia se diferencian dos “clusters” de pacientes con caracteristicas diferenciales, uno leve, de debut con melocoton y otro grave, con inicio como clinica sistemica con multiples alimentos vegetales. Ademas, se ha validado la primera receta con zumo de melocoton comercial, cuantificado en Pru p 3 para pruebas de exposicion oral con melocoton controladas con placebo y se ha demostrado la utilidad de un protocolo estandarizado para interpretar los resultados de dicha prueba y el test de frotamiento o “rubbing test”