Menschliche Fehler als Unfallursachen: Untersuchungen und Ergebnisse mit ARIADNE

Das vorliegende Papier versucht eine Antwort auf die Frage, warum selbst erfahrene Operateure falsch bedienen, Informationen ubersehen oder falsch entscheiden und warum uberhaupt Unfalle geschehen. Das zugrunde gelegte Modell der Fehlerentstehung und -analyse sieht menschliche Fehler als Unfallursache und Produkte eines Wirkungsnetzwerks, das die Risiken fehlerrelevanter Bedingungen, der Fehlerursachen, bereits enthalt. Das Modell berechnet die Unfallrisiken dieser Fehlerursachen und sagt Risikoanderungen bei Einfuhrung entsprechender Masnahmen voraus. Es wurde mit Daten der britischen Luftwaffe und der Berufsgenossenschaften validiert. Die Methodik umfasst Handlungs-, Wahrnehmungs- und Kognitionsfehler sowie Fehlerursachen der Disposition, Arbeits- und Umweltbedingungen. Das vorliegende Papier stellt das Modell, Untersuchungsmethodik und Ergebnisse zusammen.