X线片胃管显影欠清晰致阅片失误的原因分析

X线摄片是胃管定位的金标准[1].我科近期发生1例由于X线片部分显影欠清晰及读片失误,导致调整鼻胃管致过深的案例,现报道如下.病例介绍患者,男,70岁,以"肝内外胆管结石伴胆管炎"收治入院,10年前曾因肺癌行左肺大部切除术.入院后突发呼吸衰竭、急行气管插管,转入ICU,遵医嘱放置鼻胃管行胃肠减压.患者身高175 cm,测量发际至剑突距离约为52 cm,经鼻置入胃管至65 cm后,双人证实经回抽胃液、胃区听诊及观察末端气泡逸出3种方法定位成功,予以固定并标记后接负压.持续胃肠减压,引流量150～400 ml/d.置管后第9天,医嘱示可少量鼻饲,予米粥100ml胃管入;鼻饲1h后,放平床头翻身时,发现大量黄绿色胃液溢出胃管末端,立即接胃肠减压,36 h内引流量2800 ml。