N° 197b-Surveillance du bien-être fœtal : Directive consensus d'intrapartum

Resume Objectif La presente directive clinique offre de nouvelles recommandations, en ce qui concerne la mise en œuvre et la documentation de la surveillance fœtale au cours de la periode intrapartum, qui entraineront une baisse de l'incidence de l'asphyxie des nouveau-nes tout en assurant l'obtention du plus faible taux possible d'intervention obstetricale. Tant les grossesses presentant de facteurs de risque en matiere d'issues perinatales indesirables que celles qui n ‘en presentent pas sont prises en consideration. La presente directive clinique offre, en ce qui a trait a l'examen prenatal de reactivite fœtale et a la surveillance electronique du bien-etre fœtal intrapartum, un systeme de classification autre que celui qui etait utilise auparavant. La presente directive clinique s'adresse a tous les professionnels de la sante qui offrent des soins antepartum et intrapartum au Canada. Options Tous les modes de surveillance fœtale actuellemen disponibles au Canada ont ete pris en consideration. Issues Les issues a court et a long terme qui pourraient indiquer la presence d'une asphyxie des nouveau-nes ont ete prises en consideration. Les taux connexes d'intervention operatoire et de toute autre intervention associee au travail ont egalement ete pris en consideration. Resultats Une analyse exhaustive des essais comparatifs randomises publies entre janvier 1996 et mars 2007 a ete effectuee, et des recherches ont ete menees dans MEDLINE et Cochrane Database en vue d'en tirer toutes les nouvelles etudes portant sur la surveillance fœtale, tant antepartum qu'intrapartum. La qualite des resultats a ete determinee au moyen des criteres et des categories etablis par le Groupe d'etude canadien sur les soins de sante preventifs. Commanditaire La presente directive clinique de consensus a ete elaboree par la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada, conjointement avec le British Columbia Perinatal Health Program (anciennement connu sous le nom de British Columbia Reproductive Care Program ou BCRCP), et a ete soutenue (en partie) par une subvention a l'education sans restrictions de la part du British Columbia Perinatal Health Program. Recommandation 1: Soutien au travail pendant le travail actif 1.Les femmes dont le travail se trouve en phase active devraient beneficier d'un soutien attentif et continu de la part d'une personne disposant d'une formation appropriee (I-A). Recommandation 2 : Soins professionnels individualises et surveillance fœtale intrapartum 1.La mise en œuvre d'une surveillance fœtale intensive par auscultation intermittente ou monitorage fœtal electronique necessite la presence continue d'infirmieres ou de sages-femmes. L'offre de soins individualises a la patiente est recommandee, tout en reconnaissant que ces soins visent en realite deux patients : la femme et son fœtus (III-C). Recommandation 3 : Auscultation intermittente pendant le travail 1.Surveillance fœtale intrapartum pour les femmes en sante a terme en travail spontane, en l'absence de facteurs de risque d'issue perinatale indesirable.L'auscultation intermittente, menee conformement a un protocole etabli de surveillance et de reaction, constitue la methode de surveillance fœtale recommandee; par comparaison avec le MFE, l'AI compte des taux d'intervention moindres, sans que rien n'indique qu'elle puisse compromettre l'issue neonatale (I-B). 2.Analgesie peridurale et auscultation intermittente. L'auscultation intermittente peut etre utilisee pour surveiller le fœtus lorsque l'on a recours a l'analgesie peridurale pendant le travail, pourvu qu'un protocole prevoyant de frequentes evaluations par AI (p. ex. toutes les 5 minutes pendant 30 minutes a la suite de la mise en place de la peridurale et a la suite de l'administration de bolus d'appoint, tant et aussi longtemps que les signes vitaux maternels sont normaux) soit mis en œuvre (III-B). Recommandation 4 : Cardiotocographie au moment de l'admission 1.L'obtention de traces cardiaques fœtaux au moment de l'admission n'est pas recommandee en ce qui concerne les femmes en sante a terme en travail, en l'absence de facteurs de risque d'issue perinatale indesirable, puisque cette pratique ne confere aucun avantage manifeste (I-A). 2.L'obtention de traces cardiaques fœtaux au moment de l'admission est recommandee en ce qui concerne les femmes qui presentent des facteurs de risque d'issue perinatale indesirable (III-B). Recommandation 5 : Surveillance fœtale intrapartum pour les femmes presentant des facteurs de risque d'issue perinatale indesirable 1.L'utilisation du monitorage fœtal electronique est recommandee dans le cas des grossesses exposees a des risques d'issue perinatale indesirable (II-A). 2.Traces de MFE normaux, rassurants au cours du premier stade du travail. Lorsqu'un trace normal, rassurant est identifie, il peut s'averer approprie d'interrompre le MFE pendant une periode pouvant atteindre 30 minutes afin de faciliter l'ambulation, la toilette ou le changement de position, pourvu que (1) l'etat fœto-maternel soit stable et que (2) la vitesse de perfusion d'oxytocine ne soit pas accrue, le cas echeant (III-B). Recommandation 6 : Stimulation digitale du cuir chevelu fœtal 1.La tenue d'une stimulation digitale du cuir chevelu fœtal est recommandee en reponse a des traces atypiques de monitorage fœtal electronique (II-B). 2.En l'absence d'une reaction acceleratoire positive a la suite d'une stimulation digitale du cuir chevelu fœtal, •il est recommande de proceder a un prelevement de sang du cuir chevelu fœtal, dans la mesure du possible (II-B); •lorsqu'il est impossible de proceder a un prelevement de sang du cuir chevelu fœtal, l'execution rapide d'un accouchement devrait etre envisagee, en fonction du tableau clinique global (III-C). Recommandation 7 : Prelevement de sang du cuir chevelu fœtal 1.Au sein des etablissements disposant du materiel et de l'expertise necessaires, le prelevement de sang du cuir chevelu fœtal aux fins de l'evaluation de l'etat acide–base fœtal s'avere recommande chez les femmes presentant des traces « atypiques / anormaux » de frequence cardiaque fœtale, dans le cadre d'une grossesse > 34 semaines lorsque l'accouchement n'est pas imminent, ou lorsque la stimulation digitale du cuir chevelu fœtal n'entraine pas une reaction acceleratoire de la frequence cardiaque fœtale (III-C). Recommandation 8 : Gazometrie du sang de cordon ombilical 1.Idealement, il est recommande de proceder a des prelevements de sang de cordon ombilical tant arteriels que veineux pour TOUTES les naissances, et ce, pour des raisons d'assurance et d'amelioration de la qualite. Lorsqu'un seul prelevement s'avere possible, il doit preferablement etre de nature arterielle (III-B). 2.En presence de facteurs de risque d'issue perinatale indesirable ou lorsqu'une intervention est mise en œuvre en raison d'indications fœtales, la tenue d'une gazometrie du sang de cordon arteriel et veineux est fortement recommandee. (I—donnees insuffisantes. Se reporter au Tableau 1). Recommandation 9 : Oxymetrie pulsee fœtale 1.A l'heure actuelle, l'oxymetrie pulsee fœtale, avec ou sans surveillance fœtale electronique, n'est pas recommandee a titre de norme de diligence (III-C). Recommandation 10 : Analyse de la forme d'onde ST 1.L'utilisation systematique de l'analyse de la forme d'onde ST aux fins de l'evaluation intrapartum d'un fœtus expose a un danger grave n'est pas recommandee a l'heure actuelle (I-A). Recommandation 11 : Evaluation intrapartum du taux de lactate a partir du cuir chevelu fœtal 1.L'utilisation systematique de l'evaluation intrapartum du taux de lactate a partir du cuir chevelu fœtal n'est pas recommandee a l'heure actuelle (III-C).