La stimulation cordonale postérieure dans le traitement des douleurs chroniques rebelles neurogenes et mixtes (spontanées ou après chirurgie intra-canalaire). Commentary

La theorie du controle du seuil douloureux (gate control) est basee sur le double mecanisme de controle de la douleur, metamerique et central. La sensation douloureuse conduite par les fibres amyeliniques est modulee au niveau des cornes posterieures de la moelle par les afferences des grosses fibres A rapides, La stimulation des grosses fibres A au niveau peripherique ou medullaire augmente la potentialite inhibitrice des interneurones de la substance gelatineuse,ferme la porte au message douloureux: c'est ce qui est utilise dans la neuro-stimulation cordonale, Les neurostimulateurs implantables sont de deux types: - stimulateur a radio-frequence avec un generateur d'impulsions externe ; il comporte une partie implantee (electrode de stimulation) au contact de la cible nerveuse et un recepteur a radio frequence place sous la peau et relie a l'electrode de stimulation par un fil de connexion et une partie externe composee d'un emetteur a radiofrequence. - stimulateur totalement implantable avec une pile au lithium. La selection des patients candidats a une stimulation medullaire electrique doit etre tres rigoureuse. Elle repose sur des criteres tres stricts. Sont ecartes les porteurs de pace-maker, de defibrillateur implantable, les immunodeficients, les sujets presentant une coagulopathie ou ceux qui sont en situation de conflit socio-professionnel. La selection se fait a la fois sur evaluation clinique pluri-disciplinaire et sur des donnees para-cliniques: test de stimulation epidurale et potentiels evoques somesthesiques. Seront finalement selectionnes les patients motives, actifs, demandeurs, pour des radiculalgies chroniques, intenses rebelles(le plus souvent par arachno-epidurite post operatoire) avec efficacite de l'electrostimulation transcutanee, integrite de l'equilibre psychologique, et absence de benefice secondaire. Le materiel est constitue d'une electrode a quatre plots, placee dans l'espace epidural posterieur en regard des cordons medullaires posterieurs et reliee a un generateur d'impulsion bipolaire (pile au lithium) et implantee sous anesthesie generale entre T10 et T11 La mise en route et la programmation se font des le reveil. Les indications de la S.M.C. sont: - les douleurs neurogenes: (lesions nerveuses peripheriques post-traumatiques ou post-chirurgicales, nevralgies post-herpetiques ou post-radiques ou polyradiculopathies diabetiques). Les radiculopathies cervicales et lombosacrees chroniques par compression, chirurgie ou traumatisme ou par archnoidite - les douleurs mixtes spontanees ou chirurgicales): failed back surgery syndrom surtout associant radiculopathies et lombalgies basses. Les resultats sont, sinon satisfaisants, du moins tres interessants et prometteurs. Ils peuvent etre tres ameliores par une meilleure selection; notamment dans les cas de radiculalgies graves et invalidantes par arachno-epidurite post-operatoire.