La résistance du VHB aux analogues nucléos(t)idiques

Les traitements prolonges de l'hepatite B chronique par les antiviraux per os conduisent pratiquement toujours a la selection de variants viraux de sensibilite diminuee a ces molecules. Les consequences cliniques de l'echappement au traitement sont parfois dramatiques. Des parametres lies a l'hote, telle lareponse immune aux traitements eux-memes, telle leur efficacite a controler la replication virale ou au virus, tels son mode de replication et son organisation genomique expliquent la cinetique d'emergence et la nature meme de ces souches resistantes. Pour chaque molecule, a l'exception du tenofovir, des souches portant des mutations specifiques et dont la sensibilite aux antiviraux est affectee a des degres divers ont ete decrites. Les criteres de definition de la resistance doivent etre rigoureux afin d'etablir formellement un lien entre une situation clinique, des mutations genomiques et une observation de sensibilite in vitro. De nombreux outils aux performances inegales sont disponibles pour la caracterisation de la resistance ; leur emploi judicieux permettra d'eviter la description abusive de variants sans interet clinique notable. Grâce a la demonstration d'un lien formel entre la resistance phenotypique et genotypique, le virologue pourra, apres sequencage, orienter le clinicien afin qu'il propose le traitement le plus efficace au patient. L'experience acquise de facon empirique, puis etayee par des etudes in vitro demontre l'existence de resistances croisees au sein de chaque classe d'antiviraux et la necessite d'associer au moins deux antiviraux appartenant a deux classes differentes lorsqu'une resistance a emerge. En raison du chevauchement des cadres de lecture genomiques du virus de l'hepatite B (VHB), les variants selectionnes par les antiviraux portent parfois des modifications sur l'antigene HBs avec des consequences parfois importantes sur l'antigenicite de cette proteine ou sa capacite a envelopper les virions hors de la cellule. L'ampleur de ce probleme pourrait a terme poser des problemes sur l'efficacite vaccinale. Le faible taux de resistance engendre par les molecules recentes est de bon augure. Le maniement eclaire des molecules disponibles est indispensable pour prevenir l'emergence de nouveaux variants qui seront necessairement deleteres pour une prise en charge optimale de l'hepatite B.