Reconstrucción de defectos craneales extensos con el uso de colgajos libres

Objetivos: En grandes defectos craneales los tejidos locales no son suficientes. Se requiere tejido que aporte cobertura, volumen suficiente para cerrar espacios intracraneales y adecuada vascularizacion que permita el control de procesos infeccioso asociados, por ello se presentan 3 casos de pacientes manejados en nuestra institucion a quienes se les realizo reconstruccion de defectos craneales extensos de la region frontal, con el uso de colgajos libres o la combinacion de colgajo libre y material aloplastico, obteniendo buenos resultados esteticos y funcionales. Materiales y metodos: Se realizo un estudio descriptivo de tipo Serie de Casos, en el cual se reportan 3 pacientes de sexo masculino, con defectos craneales extensos de la region frontal secundarios a osteomielitis de calota posterior a craniectomia descompresiva por trauma craneoencefalico severo, quienes fueron manejados en el Hospital de San Jose, en un periodo de marzo de 2013 a marzo de 2014, y a quienes se les realizo reconstruccion con el uso de colgajos libres o la combinacion de colgajo libre y material aloplastico. Resultados: Se obtuvo una adecuada y segura obliteracion del espacio intracraneal, asi como un adecuado contorno y proyeccion de la region frontal con el uso de un colgajo anterolateral de muslo, un colgajo recto abdominal con isla de piel vertical y un colgajo dorsal ancho. Se realizo seguimiento en el primer ano posoperatorio. No se presento ninguna complicacion. Conclusion: Los colgajos libres son la mejor opcion para la reconstruccion de grandes defectos craneales y la obliteracion de espacios intracraneales, en comparacion con el uso exclusivo de materiales aloplasticos, debido a su alto riesgo de extrusion. Su uso requiere un adecuado planeamiento. Introduccion Los defectos craneales son una de las causas de consulta en el grupo de cirugia reconstructiva de nuestra institucion y es el trauma craneoencefalico el factor comun en la mayoria de ellos. Entre otras causas se encuentran los tumores y en menor medida las malformaciones congenitas. Representan una causa importante de incapacidad laboral y funcional(1). Las secuelas producto de un manejo inadecuado pueden afectar la salud fisica y emocional del paciente, asi como la de su familia. Es por ello, que se debe tener un claro conocimiento de la anatomia de esta zona e implementar pautas de tratamiento que permitan definir un manejo inicial de la patologia, buscando de esta forma prevenir resultados desfavorables para la salud del paciente (1-3). La region craneo-facial representa un reto desde el punto de vista reconstructivo y estetico. Anatomicamente esta relacionada con cavidades no esteriles (fosas nasales, cavidad oral y senos paranasales) con potencial contacto por cercania con areas vitales (cerebro) (1-4). Desde la decada del los cincuenta, han sido multiples los esfuerzos por desarrollar alternativas de manejo, desde los materiales aloplasticos, los injertos de hueso autologo hasta el uso de colgajos libres, siendo estos ultimos los de mejores resultados (1-5). Por lo anterior se ha creado la necesidad de desarrollar pautas claras para el manejo de este tipo de secuelas. A continuacion se reportan 3 casos de pacientes con defectos craneales extensos de la region frontal secundarios a osteomielitis de calota posterior a craniectomia descompresiva por trauma craneoencefalico severo, quienes fueron manejados en el Hospital de San Jose en donde se les realizo reconstruccion con el uso de colgajos libres o la combinacion de colgajo libre y material aloplastico. Materiales y metodos Pacientes Ademas de los mencionados en la introduccion, se determino como criterio de inclusion la zona anatomica correspondiente a la region frontal, como criterio de exclusion, toda lesion por fuera de los limites y defectos simples que solo requerian avance de colgajo o curacion. Se tomaron los siguientes datos: sexo, mecanismo de lesion, fracturas asociadas e infeccion. Resultados Se realizo un estudio descriptivo de tipo Serie de Casos, en el cual se reportan 3 pacientes de sexo masculino de 8, 22 y 44 anos con defectos craneales extensos de la region frontal secundarios a osteomielitis de calota posterior a craniectomia descompresiva por trauma craneoencefalico severo, quienes fueron manejados en el Hospital de San Jose, en un periodo de marzo de 2013 a marzo de 2014, y a quienes se les realizo reconstruccion con el uso de colgajos libres [anterolateral de muslo, un colgajo recto abdominal con isla de piel vertical (VRAM), y un colgajo dorsal ancho] o la combinacion de colgajo libre y material aloplastico. Paciente 1 Paciente de 44 anos de edad con antecedente de trauma craneoencefalico severo (2008); requirio descompresion frontal, con posterior osteomielitis a los 6 meses, por lo cual realizan retiro de hueso infectado. Consulta en el ano 2010 en donde se realiza reconstruccion frontal con implante sobre medida (Figuras 1 y 2). Paciente sufre exposicion de material aloplastico dos anos despues de la cirugia y requiere del retiro del mismo. Es llevado a cirugia definitiva al siguiente ano. Se realiza colgajo libre vasto lateral mas ALT (Figuras 3 y 4). Figura 1. Se observa defecto oseo en region anterior del craneo. Figura 2. Reconstruccion implantes sobre medida. Figura 3. Marcacion colgajo libre ALT. Figura 4. Comparacion pre y posoperatoria. Paciente 2 Paciente de 22 anos de edad con antecedente de trauma craneoencefalico severo (2010), requirio descompresion frontal, con posterior osteomielitis a los 6 meses, por lo cual se hace retiro de hueso infectado. Consulta con area  cruenta derecha con exposicion meningea secundaria (Figura 5). En el ano 2013 es llevado a reconstruccion con colgajo VRAM, logrando cobertura meningea, adecuada proyeccion frontal y mejoria de contorno craneo-facial (Figura 6). Figura 5. Defecto anterior por ausencia de hueso frontal. La flecha muestra exposicion meningea. Figura 6. Reconstruccion con colgajo VRAM; comparacion pre y posoperatorio. Paciente 3 Paciente de 8 anos de edad con antecedente de trauma craneoencefalico severo y reconstruccion de region frontal con malla. Requiere retiro de la misma por exposicion y reconstruccion definitiva con material aloplastico para barra frontal y colgajo dorsal ancho para volumen y cobertura (Figuras 7, 8 y 9). Figura 7. Retiro de material previamente usado. Figura 8. Elevacion colgajo dorsal ancho y cobertura del defecto con material aloplastico. Figura 9. Resultado pos-operatorio area receptora y donante. Discusion Existen multiples opciones de manejo para los defectos craneales extensos, entre ellos la expansion tisular, injertos de piel de espesor parcial y total, colgajos locales y colgajos microvasculares. Sin embargo, cuando existen casos severos de infeccion en donde el compromiso oseo es inminente y el dano causado en los tejidos locales es importante, se convierten estos en factores de riesgo a tener en cuenta para determinar el manejo ya que en la mayoria de los casos las medidas locales son insuficientes y el uso inadecuado de estas resultan en defectos mas severos. Por este motivo las tecnicas microquirurgicas y colgajos libres son considerados la alternativa mas aceptable como reconstruccion definitiva. Los tres casos anteriormente presentados son un claro ejemplo de ello. Hay que tener en cuenta que multiples son las alternativas pero cada una presenta ventajas y desventajas desde el punto de vista funcional, tecnico y estetico. A continuacion se muestranalgunas de ellas. Colgajo VRAM pediculo vascular mas corto. Da adecuado volumen por contenido muscular. Colgajo ALT. Excelente para defectos de cobertura delgados, pediculo mas largo; sin embargo se puede levantar con vasto lateral y en algunos casos generar repercusiones en la movilidad de la rodilla. Colgajo dorsal ancho. Pediculo vascular largo, facil de elevar. El factor a tener en cuenta es la posicion del paciente que se requiere para la diseccion(2,7). Conclusion Los colgajos libres son la mejor opcion para la reconstruccion de grandes defectos craneales y la obliteracion de espacios intracraneales, en comparacion con el uso exclusivo de materiales aloplasticos, debido a su alto riesgo de extrusion. Se presenta en 2 de los 3 casos. Se requiere un adecuado planeamiento para garantizar el cumplimiento de todos los objetivos trazados por el cirujano y el paciente, y asi facilitar una adecuada recuperacion y reintegracion del paciente con la vida social. Conclusion