Analyse des divergences intentionnelles détectées lors de conciliations d’entrée dans un service de médecine

Introduction La conciliation medicamenteuse est un processus de recueil d’informations permettant d’optimiser la prescription lors de l’entree du patient notamment en reduisant les erreurs medicamenteuses. Les divergences sont le resultat de la comparaison du bilan medicamenteux optimise (BMO) et de l’ordonnance des medicaments a l’admission (OMA). Ces divergences peuvent etre intentionnelles (DI) de la part du prescripteur ou au contraire non intentionnelles (DNI). Si les DNI conduisent le plus souvent a une erreur medicamenteuse, les DI pourraient elles-memes etre source d’erreurs. L’intentionnalite du prescripteur permet-elle de se soustraire a l’analyse pharmaceutique des lignes de medicaments concernes ? Materiels et methode Durant 3 mois, l’interne en pharmacie a effectue des conciliations medicamenteuses de patients entrant dans le service de maladies infectieuses. Dans les 48 h apres l’admission dans le service, la liste des traitements pris par le patient avant l’hospitalisation a ete collectee grâce a diverses sources d’informations (dossier patient, entretien patient…) et a ete comparee a l’OMA prescrite dans Phedra ® . Un tableau Excel nous a permis de compiler les informations sur le patient (sexe, âge), les sources utilisees pour la conciliation (nature, nombre), le BMO (nombre de lignes), l’OMA (nombre de lignes) et sur les divergences (nombre, nature : DI ou DNI et type). Resultats et discussion Durant 3 mois, 40 patients ont ete concilies avec un total de 310 lignes dans les BMO et de 354 lignes dans les OMA. Le temps moyen par conciliation a ete de 43 minutes. Au total, 215 divergences ont ete relevees, 192 etaient intentionnelles (89 %) et 23 non intentionnelles (11 %). Les DI etaient reparties de la facon suivante : 117 ajouts de medicaments non presents sur le BMO, 51 arrets ou suspensions de medicaments, 11 modifications intentionnelles de posologie, 13 substitutions par un medicament au livret. Les ajouts concernaient essentiellement des antalgiques (36 %), des heparines de bas poids moleculaires (15 %), des antibiotiques (13,3 %) et des laxatifs (8 %). Les 51 arrets etaient lies a une reevaluation du traitement dans 82 % des cas ou a un medicament au benefice non clairement etabli. Les 11 modifications intentionnelles de posologies portaient principalement sur l’augmentation de la posologie d’antalgiques ou d’antibiotiques. L’interne en pharmacie a considere ces DI comme appropriees dans la prise en charge du patient dans 98,4 % des cas mais non appropriees dans 1,6 % des cas en raison de posologies supratherapeutiques. Cent soixante-deux DI (85 %) n’etaient pas documentees dans le dossier patient. Les DI documentees concernaient principalement les antibiotiques (50 %) et les anticoagulants (15 %). Conclusion Dans notre service de medecine, les DI sont majoritairement justifiees et validees par les pharmaciens. Cependant, bien que la conciliation priorise l’analyse des DNI, celle des DI ne doit pas etre exclue lors de cette activite.