L’ostéotomie d’accourcissement du radius dans la maladie de Kienböck aux stades IIIA et IIIB de Lichtman

Objectifs La maladie de Kienbock (MK) est une necrose avasculaire idiopathique du lunatum decrite par Kienbock en 1910. Son histoire naturelle evolue vers le collapsus du carpe avec une evolution degenerative secondaire. Le raccourcissement du radius est un procede satisfaisant au plan biomecanique puisqu’il augmente les contraintes transmises par l’ulna en dechargeant le lunatum. Materiels et methodes Cette technique a ete utilisee chez 12 de nos patients porteurs d’un stade IIIa et IIIb dans la classification de Lichtman. Entre 2006 et 2013, 12 patients (7 hommes et 5 femmes) porteurs d’une MK a un stade deja evolue (8 au stade IIIa et 4 au stade IIIb de Lichtman) ont pu beneficier d’une osteotomie d’accourcissement du radius en zone metaphysaire par voie anterieure de Henry. Tous les patients ont ete revus avec un recul moyen de 28,2 mois (7 a 71 mois). L’âge moyen etait de 25,2 ans (22 a 43 ans). Dans 11 cas, la maladie siegeait du cote dominant. L’indice radio-ulnaire etait negatif dans 10 cas et nul dans 2 cas. Le raccourcissement moyen etait de 2 mm. Les troubles consistaient en des douleurs a debut insidieux situees a la face dorsale du poignet, une limitation de la mobilite et une diminution de la force de prehension de la main par comparaison avec le cote sain. Resultats Tous les patients revus ont fait l’objet d’une appreciation clinique pour la douleur, la mobilite et la force de prehension selon le score de la Mayo Clinic . La douleur, presente dans tous les cas avant l’intervention, a totalement disparu chez 9 patients et seulement diminuee chez 3 patients, n’entravant pas les activites de la vie quotidienne. Pour la mobilite, nous notons une amelioration avec un angle moyen de mobilite de la flexion-extension du poignet de 121°. La force de prehension a ete amelioree en moyenne de 25 %. Sur le plan radiologique, il n’a pas ete note de diminution de la hauteur du carpe au dernier recul. Il n’y a pas d’aggravation du collapsus du lunatum ni de modification des os du carpe adjacents. Globalement, le resultat obtenu etait excellent dans 4 cas, bons dans 6 cas et seulement moyens dans 2 cas. Tous les patients ont pu reprendre leur activite professionnelle anterieure et nous ne deplorons aucune complication. Discussion Le choix du meilleur traitement dans la MK aux stades IIIa et IIIb de Lichtman est souvent difficile, sachant qu’il n’existe, comme dans beaucoup d’autres pathologies, aucune correlation entre les lesions observees et le retentissement clinique. L’objectif du traitement est d’obtenir la disparition des douleurs, d’ameliorer la fonction, de stopper ou de retarder la progression vers une degradation du carpe et permettre aux patients, souvent jeunes et de reprendre une activite professionnelle. Le traitement dans les formes avancees reste tres discute. Pour les stades IIIa et IIIb de Lichtman en l’absence de traitement, la necrose conduit a un collapsus, une migration du capitatum et a une arthrose du poignet proche de celle observee dans les SLAC. Comme l’a bien souligne Razemon, l’action du raccourcissement du radius agrandit la logette lunarienne diminue ou supprime les pressions et le lunatum se retrouvera donc plus a l’aise dans sa logette. Cette technique de reequilibration des deux os de l’avant-bras entraine en plus de la modification des contraintes, une amelioration de la vascularisation locale, ce qui stoppera par consequent l’evolution naturelle vers la degenerescence arthrosique qui est ineluctable. Quant au stade IV, on fait appel a des techniques palliatives comme la denervation du poignet, la resection de la premiere rangee du carpe ou l’arthrodese du poignet. Conclusion La MK reste une pathologie mysterieuse en dehors des cas post-traumatiques. La litterature tres importante sur ce sujet montre qu’il est tres difficile d’evaluer l’efficacite des differentes methodes de traitement. Pour les stades III, l’ajustement de la longueur entre le radius et l’ulna semble la technique a visee biomecanique la plus probante et celle donnant les resultats les plus constants.