Exercice physique et vascularite : des chaussettes hors pair

Introduction Les purpuras vasculaires sont des affections systemiques ou localisees dues a des lesions de la paroi des vaisseaux cutanes. Chez le sujet jeune, les etiologies sont dominees par les infections virales (Parvovirus B19, VIH, hepatites) ou bacteriennes (meningocoque, pneumocoque), les maladies inflammatoires et auto-immunes tel que le purpura rhumatoide, ou les vascularites a ANCA. Les causes locales, moins connues, restent neanmoins une etiologie frequente et un motif regulier de consultation chez le jeune adulte, comme le purpura d’effort ou vascularite induite par l’exercice, dont nous allons presenter un cas. Observation Nous rapportons le cas d’un homme de 22 ans, engage dans l’armee depuis 9 mois, adresse en consultation de medecine interne pour un purpura de presentation atypique faisant evoquer une dermite ocre avec suspicion de vascularite cutanee. L’histoire commencait au debut de sa preparation militaire initiale, par l’apparition de lesions maculaires, pigmentees, non prurigineuses, localisees au niveau des malleoles internes et remontant progressivement jusqu’aux deux tiers superieurs des deux jambes. Ces lesions non douloureuses au repos s’accompagnaient de legers œdemes prenant le godet (prenant la marque des chaussettes et des rangers en l’occurrence) et de douleurs lors des marches prolongees avec charges lourdes ; elles evoluaient parallelement a l’effort de marche. L’examen clinique retrouvait un patient en parfait etat general, apyretique. L’examen des jambes retrouvait une eruption maculaire non infiltree, declive au niveau des membres inferieurs partant du coup de pied, a contours flous, pigmentee de couleur brune, non douloureuse, non prurigineuse, sans autres lesions cutanees. Il n’y avait pas d’œdeme associe. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. Le bilan infectieux (VIH, VHB, VHC, syphilis…) et auto-immun (FAN, complement, cryoglobuline…) etaient negatifs. L’echographie doppler ne retrouvait pas d’incontinence des troncs veineux profonds et superficiels. Le diagnostic de vascularite induite par l’exercice etait retenu sur les elements cliniques et biologiques. Les lesions disparaissaient rapidement apres application de dermocorticoides et le port de bas de contention lors des stations debout prolongees. Discussion Le purpura d’effort, ou vascularite du golfeur, dermite des marcheuses… sont en fait une seule et meme entite dont il convient de garder le terme plus exact de vascularite induite par l’exercice. Cette vascularite cutanee benigne survient lors de circonstance stereotypees, la plupart du temps chez des femmes d’âge mur de plus de 50  ans , lors d’efforts intenses, comme une marche prolongee. La chaleur et l’insuffisance veineuse semblent etre des facteurs favorisants. La presentation est souvent identique, avec une eruption siegeant principalement aux chevilles et aux jambes, avec une limite nette au bord des chaussettes ou un emiettement en haut de la jambe. C’est une eruption non infiltree, erythemateuse ou purpurique, qui disparait en une dizaine de jours apres arret de l’effort sans laisser de sequelles. Dans notre cas, nous avons eu affaire a un homme jeune, sans comorbidite, mais qui a en effet effectue des efforts intenses et prolonges durant plusieurs mois dans le cadre de sa formation militaire. La presentation restait identique mise a part une coloration brunâtre plutot que rouge vive. Le port de Angers quotidiennement n’a pas permis une regression complete des lesions. L’affection est totalement benigne mais peut etre invalidante par prurit d’une part, sensation de douleur et de chaleur d’autre part, ou simplement par son aspect esthetique. Les rechutes sont frequentes (77 % des cas). La biopsie n’est pas necessaire au diagnostic, mais si elle est realisee, l’histologie montre une vascularite leucocytoclasique dans 95 % des cas avec des depots de C3 ou d’IgM. Les explorations biologiques notamment auto-immunes sont toujours negatives. Cette pathologie semble etre favorisee par la stase veineuse induite d’une part par une defaillance de la pompe musculaire et d’autre part par un deficit des mecanismes impliques dans la thermoregulation survenant apres l’effort. Le traitement n’est pas codifie, mais on peut proposer en prevention le port de chaussettes de contention, et les corticoides locaux pourraient permettre d’ameliorer les symptomes. La necessite d’un bon chaussage est egalement essentielle. Conclusion La vascularite induite par l’exercice doit etre evoquee devant une eruption erythemateuse ou purpurique des jambes au cours d’un effort intense. Le diagnostic se fait essentiellement grâce a l’anamnese et a l’examen clinique, et interessera tout autant le medecin de premier recours que le specialiste de medecine interne, le dermatologue ou le medecin vasculaire.