Assistance circulatoire en réanimation

Les progres technologiques accomplis depuis la fin des annees 1990 ont conduit a l’amelioration de la survie des patients beneficiant d’une assistance circulatoire a long terme pour insuffisance cardiaque terminale. Cela a suscite un engouement croissant pour toutes les techniques d’assistance circulatoire. Cette revue expose les principaux dispositifs d’assistance disponibles actuellement en France, leurs avantages et inconvenients respectifs et discute la strategie de prise en charge globale des patients les plus graves, en choc cardiogenique refractaire au traitement medical optimal. Chez ces patients, l’assistance circulatoire peut se decliner en deux etapes : 1) mise en place rapide d’une assistance des l’indication posee, en privilegiant les dispositifs d’implantation aisee et les moins couteux qui doivent permettre d’attendre (quelques semaines) soit la recuperation myocardique, soit la mise en place d’une assistance de plus longue duree, soit la transplantation cardiaque. Il s’agit du ballon de contrepulsion intra-aortique, du systeme Impella® (pompe axiale ventriculaire gauche) ou de l’ECMO (extracorporeal membrane oxygenation); 2) apres examen attentif des possibilites de recuperation myocardique ou de celles de transplantation, mise en place d’une assistance de type « coeur artificiel » pour une duree plus longue (quelques mois, voire quelques annees), autorisant parfois le retour a domicile et une vie sociale de qualite. Ces coeurs artificiels ne s’implantent que dans des centres specialises experts, disposant d’un plateau multidisciplinaire suffisant : il s’agit d’une therapeutique d’exception. Il existe de nombreux modeles de « coeurs artificiels », ceux apportant une assistance monoventriculaire gauche ou biventriculaire, ceux implantables dans le thorax du patient (hormis l’alimentation en energie) [de type CardioWest®] ou restant a l’exterieur et relies au coeur par des canules. De nouvelles pompes electromagnetiques axiales ou centrifuges a flux continu, totalement implantables (hormis l’alimentation) et moins bruyantes sont en cours de developpement et pourraient constituer une avancee importante dans le traitement de la defaillance monoventriculaire gauche.