Critical Incident Reporting zu Medikationsfehlern mit Masseinheiten und Berechnungen

Zusammenfassung Hintergrund Die Medikationssicherheit ist ein wichtiger Hot-Spot der Patientensicherheit. Diese Tatsache nahm die Stiftung Patientensicherheit Schweiz zum Anlass, ihren jahrlichen CIRRNET-Meldemonat (Critical Incident Reporting & Reacting NETwork) zum Thema «Masseinheiten von Medikamenten und Berechnungsfehler bei der Verordnung/Abgabe (mg, g, mmol etc.)» durchzufuhren. Methode Die CIRS-Verantwortlichen (Critical Incident Reporting System) der am CIRRNET beteiligten Gesundheitsinstitutionen leiteten wahrend des CIRRNET-Meldemonats 2018 alle Meldungen zum Thema an die CIRRNET-Datenbank weiter. Zudem wurde das Archiv auf verwertbare Meldungen zum gleichen Thema durchsucht. Die Meldungen wurden nach Art der involvierten Medikation (Applikationsart und Medikamentenklasse nach ATC-Codes), nach betroffenem Prozessschritt (Verordnung, Zubereitung, Verabreichung und Dokumentation) und nach Fehlerkategorie analysiert. Ergebnisse Von den insgesamt 110 analysierten Meldungen stammten 27 Meldungen direkt aus dem Meldemonat, 83 Meldungen wurden erganzend aus dem Archiv extrahiert. 67 Meldungen (60%) betrafen intravenos verabreichte Medikamente und Analgetika (Opioide und Nicht-Opioide, wie beispielsweise NSAR) waren mit 21 Meldungen (18%) die am haufigsten betroffene/involvierte Medikamentenklasse. Beim Prozessschritt Zubereitung/Berechnung/Richten geschahen die meisten der analysierten Fehler. Insgesamt 48 Meldungen (44 %) wurden hier eingeteilt. Betrachtet man die Fehlerkategorien wird ersichtlich, dass Fehler der Kategorien «Ableitung der Abgabeeinheit (Volumen/Stuck) von Starke oder Konzentration» mit 33 (30 %), «Masseinheit ml – mg» mit 20 (18 %) sowie «Dosis/Volumen pro Zeit» mit 14 Meldungen (13 %) am haufigsten berichtet wurden. Schlussfolgerung Fehler im Zusammenhang mit Masseinheiten oder dem Berechnen der Medikation wurden von den CIRRNET-Institutionen zahlreich gemeldet. Haufig handelte es sich um Falle, bei denen beispielsweise das Verabreichungsvolumen eines Medikaments fehlerhaft hergeleitet wurde. Diese Berechnungen sind anspruchsvoll, fehleranfallig und stellen ein Systemproblem dar. Es bedarf daher guter Losungsstrategien, um die Medikationssicherheit und somit auch die Patientensicherheit nachhaltig zu verbessern.