Suivi analytique original des différentes voies d’élimination lors d’une intoxication massive par le lithium

Objectif Validation d’une methode de dosage du lithium dans les urines et liquides de dialyse par electrophorese capillaire de zone (CZE) appliquee au suivi d’une intoxication massive. Description Monsieur D., 38 ans, traite pour troubles bipolaires, est hospitalise en reanimation apres ingestion supposee de 504 comprimes de Theralithe™ LP 400, associee a la consommation de 4 litres de vin rouge. A l’arrivee, environ 20 h apres l’ingestion, le patient est conscient, presente des sueurs profuses, des vomissements incoercibles, une soif intense, une asthenie, des tremblements associes a une profonde faiblesse musculaire confinant a la paralysie. L’evolution a ete caracterisee par une pneumopathie d’inhalation necessitant son intubation pendant 6 jours, une oligo-anurie transitoire durant 24 h, et des troubles hemodynamiques dus au choc septique et a l’hypovolemie qui perdurent 48 heures. Un traitement epurateur a ete mis en place des l’admission, associant une hemodiafiltration veino-veineuse continue sur 3 jours, des seances d’hemodialyse et une diarrhee hyper-osmotique. L’evolution a ete favorable avec un suivi de la lithemie toutes les 6 heures. Le patient a quitte le service de reanimation a j + 11 sans sequelles apparentes. Methodes En l’absence de photometre de flamme au sein du laboratoire, la lithemie a ete mesuree sur un automate C 8000™ (Abbott Diagnostics, France) par methode colorimetrique, non validee pour le dosage dans d’autres milieux biologiques. Pour analyser ces derniers, nous avons developpe une methode par CZE sur un P/ACE MDQ™ (Sciex, France) dans les conditions suivantes : capillaire de silice fondue (longueur effective 50 cm, diametre 75 μm), tampon imidazole 10 mM, tropolone 5 mM, ether 18-couronne-6 8 mM, ajuste a pH 4,5 avec de l’acide formique 1 M. La separation a ete realisee sous +15 kV avec une detection inverse a 214 nm. Les echantillons urinaires ( n  = 28), de dialysats ( n  = 14) et de selles liquides ( n  = 2) ont ete analyses apres dilution appropriee dans du tampon de migration et ajout de 20 μL d’ion ammonium (0,1 mg/L) comme etalon interne. Resultats La recherche de toxiques urinaires pratiquee a Necker etait negative. Ce resultat a ete confirme par un screening elargi sang et urines par LC-MS/MS realise a Garches. L’alcoolemie a l’arrivee etait indetectable contrairement a l’alcoolurie (0,4 g/L). La lithiemie d’admission (H + 20) etait a 14,9 mmol/L. La decroissance plasmatique a ete lente avec un retour en zone therapeutique a H + 150. La methode CZE est lineaire entre 0,07 et 2,9 mmol/L (0,5 a 10 mg/L) avec une bonne precision et exactitude (CV et biais  2 ) egal respectivement a 0,96 et 0,91 pour les urines et dialysats. Les quantites totales de lithium eliminees dans les urines du patient representaient 1621 mmol, 1189 mmol dans les liquides de dialyse, et seulement 130 mmol dans les selles liquides. La quantite totale eliminee correspond a 94,8 % de la quantite supposee ingeree (3,1 moles). D’un point de vue clinique, il s’agit d’une intoxication aigue avec facteurs aggravant chez un sujet qui a presente les signes classiques de l’intoxication au lithium : troubles digestifs et neurologiques, mais sans perte de conscience. Conclusion Nous rapportons une intoxication massive par les sels de lithium. La lithemie a l’admission figure parmi les plus elevees de celles rapportees dans la litterature. La dialyse a permis d’eliminer presque autant de lithium que les urines doublant ainsi la vitesse globale d’elimination. Cette observation questionne sur l’interet reel d’une irrigation digestive totale. Le suivi de l’elimination du lithium a permis de developper et de valider une methode de dosage originale de cet element dans des milieux biologiques autres que le plasma.