Aplicación de un protocolo de diagnóstico de hipertrófia benigna de próstata en atención primaria. Impacto en la adecuación de la derivación a la consulta de urología

1 INTRODUCCION La HBP es una patologia que se caracteriza por el crecimiento prostatico, lo que da lugar a un aumento a la resistencia a la salida de la orina, que se manifiesta clinicamente con el conjunto de sintomas del tracto urinario inferior. La progresion de esta entidad puede dar lugar a deterioro de la calidad de vida, a complicaciones como son la RAO, infecciones del tracto urinario e incluso insuficiencia renal. La HBP constituye una patologia cronica de elevada prevalencia, que aumenta con la edad, cuyo diagnostico debe realizarse en la consulta del medico de AP, (92) los cuales deben ademas realizar el diagnostico diferencial, establecer el perfil clinico de riesgo de progresion de los pacientes y facilitar las opciones terapeuticas adecuadas a estas situaciones. Aproximadamente 2/3 de los pacientes con HBP pueden manejarse durante toda la evolucion de la enfermedad exclusivamente en AP, y el resto van a precisar una derivacion a los servicios especializados por diferentes motivos y diferentes momentos del proceso. 2 OBJETIVOS El objetivo principal de este estudio es valorar el impacto de la aplicacion de un protocolo con formacion activa, en las derivaciones desde AP a las consultas de Urologia en Atencion Especializada. Los objetivos especificos son: a) Determinar las caracteristicas en cuanto a la adecuacion a los criterios de derivacion establecidos en un protocolo consensuado entre las sociedades de urologia y AP, de los pacientes derivados por HBP a la consulta de urologia, antes y despues de la difusion del protocolo de derivacion. b) Establecer las diferencias de las caracteristicas de los medicos en funcion de la asistencia a la jornada formativa de implementacion del protocolo. c) Determinar si existen diferencias en el grado de adecuacion y cumplimentacion del protocolo establecido para la derivacion de pacientes desde AP a la consulta de urologia, tras la actividad formativa. d) Analizar las caracteristicas que se asocian al cumplimiento del protocolo en cuanto a las caracteristicas de los pacientes, de los medicos de atencion primaria y del tipo de difusion de un protocolo de derivacion. 3 MATERIAL Y METODO Se trata de un estudio pre-experimental en dos periodos, antes (pre-test) y despues (post-test) de la elaboracion, difusion y presentacion de un protocolo de derivacion para pacientes con HBP, para todos los centros de AP que componen la GAI de Villarrobledo. En cada periodo se incluyeron las derivaciones por sintomas relacionados con HBP a la Consulta de Urologia procedentes de las consultas de AP, analizando 186 pacientes en el primer periodo y 159 en el segundo. Se analizaron diversas caracteristicas relacionadas con la asistencia a los pacientes como la edad, la demora en la asistencia, el motivo de derivacion, la realizacion de tacto rectal, la intensidad de los sintomas, el uso de cuestionarios, las pruebas complementarias utilizadas, la prescripcion farmaceutica recibida. Uso de cuestionarios de evaluacion de sintomas prostaticos. Tambien se analizaron caracteristicas relacionadas con los medicos de AP como son la edad, sexo, CS donde trabajan, tipo de formacion para conseguir la especializada, formacion continuada, situacion laboral, poblacion atendida, asistencia a las jornadas formativas y adecuacion a los criterios de derivacion Se procedio al estudio estadistico mediante un analisis descriptivo, un analisis bivariante, multivariante y calculo de tasas; utilizando la version 21 del programa informatico SPSS. 4 RESULTADOS En los resultados se observo que despues de la aplicacion de un protocolo de derivacion para pacientes con STUI debidos a HBP, la tasa de derivacion de pacientes por este motivo disminuyo, pero no entre los facultativos que asistieron a las jornadas de formacion que se mantuvo estable. Sin embargo, la adecuacion a los criterios de derivacion tras el protocolo disminuyo. Tambien se observo que los pacientes que fueron remitidos despues de la implantacion del protocolo por los facultativos que participaron activamente, fueron mas jovenes. Por motivo de consulta se derivaron menos pacientes por PSA patologico y aumento la derivacion por progresion de sintomas. Los pacientes derivados despues del protocolo presentaron menor afectacion por la intensidad de los sintomas. Estos facultativos solicitaron menos pruebas complementarias (Creatinina, PSA y ecografia) para el diagnostico. Ademas, los medicos que no asistieron a las jornadas de formacion y por tanto no participaron activamente, fueron mas jovenes, predominantemente mujeres, con menor formacion especifica en HBP y mayor inestabilidad laboral. 5 COMENTARIO Y CONCLUSIONES En la mayoria del sistema nacional de salud espanol, la relacion de AP con especializada se basa en la solicitud de prestacion y la realizacion de un servicio; estableciendose un trato sin apenas compromiso. El uso rutinario de guias y protocolos, a pesar de estar bien elaborados, consensuados y extendidos, no siempre obtienen los resultados esperados, y la mera redaccion y diseminacion de un trabajo no cambia los habitos adquiridos. Son multiples los factores que influyen en la derivacion y la adecuacion a criterios, y estos se pueden agrupar en aquellos relacionados con el paciente, el medico que deriva, el sistema sanitario y los especialistas. El area sanitaria en la que se ha desarrollado nuestro estudio presenta facilidades estructurales para el acceso a especializada que, junto a los bajos tiempos de demora asistencial, podria influir en un aumento de la demanda en detrimento de la adecuacion. Pese a que el objetivo de este estudio no era desincentivar las derivaciones, se ha puesto de manifiesto que la interaccion con AP no ha tenido un efecto potente ni mantenido sobre la adecuacion de la derivacion por STUI en pacientes con HBP, y que lo unico que se ha logrado es disminuir las tasas de derivacion. Tras una discreta mejoria en la adecuacion al segundo mes, se produce un empeoramiento mas marcado a partir del 8o mes. Este fenomeno puede estar relacionado con elevado recambio profesional de ambos niveles asistenciales, sobre todo en AP. La comparacion de los resultados con estudios similares puede ser simplemente especulativa pues, tanto el numero de intervenciones, los programas de formacion como los periodos de evaluacion son dispares. La principal limitacion de este estudio es la rotacion de profesionales en AP, que obstaculiza la presencia en actividades de formacion y por tanto la participacion activa en un protocolo de derivacion. Las conclusiones de este estudio son que la aplicacion de un protocolo de derivacion para pacientes con STUI desde AP a Urologia disminuye la tasa de derivacion, aunque no mejora la adecuacion en la derivacion de pacientes. Ademas, la actividad formativa logra un efecto positivo precoz que se pierde por la falta de reiteracion de la misma.