Laparoskopická radikální cystektomie s otevřenou ureteroileostomií

Hora M, Stranský P, Pitra T, Urge T, Travnicek I. Laparoskopicka radikalni cystektomie s otevřenou ureteroileostomii. Cil prace: Cilem prace je prezentovat nas postup laparoskopicke radikalni cystektomie (LRC), kterou jsme zavedli v ramci implementace ERAS. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) u RC zahrnuje 22 opatřeni, z nichž jedno z nich je využiti miniinvazivnich přistupů. Z těchto důvodů jsme implementovali k RC laparoskopii, byť ne vsechna opatřeni ERAS jsme zavedli. Cista laparoskopie oproti roboticke ma limitovane možnosti u intrakorporalni derivace, proto kombinujeme laparoskopickou ablacni fazi s extrakorporalni derivaci. Pouze u RC se soucasnou jednostrannou nefrouretektomii (větsinou pro afunkcni ledvinu při pokrocilem megaureteru) a ureterokutaneostomii provadime kompletně laparoskopicky. U ortotopicke neoveziky provadime stale celý výkon otevřeně. Material a metody: V obdobi 1/2010-12/2018 bylo provedeno 246 RC. Z toho 229 pro urotelialni karcinom. Od 2014 byla implementovana laparoskopie (LRC) u 38 (u 8 žen). Od 2015 tvořila LRC 29,1 % (37/127) vsech cystektomii. U LRC se jednalo o nemocne s BMI do 30, meně pokrocilými nalezy (ne u T4, N2-3), bez jiných komplikaci (např. předchozi extenzivni nitrobřisni chirurgie), výkon provaděl specializovaný operacni tým v onkourologii a laparoskopii. Výsledky: Cas operace u 38 LRC byl 239 ± 36 (198-418) min. Krevni ztrata 588 ± 643 (120-4 000) ml. Průměrne BMI 28,5. U 26 byla LRC kombinovana s extrakorporalni ureteroileostomii z kratke laparotomie. U zbylých 12 byla LRC spojena s jednostrannou nefroureterektomii (ktera vždy předchazela v poloze na boku vlastni RC) a s naslednou laparoskopickou ureterokutaneostomii. Konverze nebyla nutna. Zavažne komplikace se vyskytly u tři, tedy 7,9 % (2x Clavien IIIb - resutura rany, znovuzavedeni stentů a 1× V - umrtni na plicni embolii). V celem souboru 246 RC bylo IIIb‑V u 58 (23,6 %). Dlouhodobe onkologicke výsledky zatim nehodnoceny. Video: Laparoskopicka radikalni cystektomie s extrakorporalni ureteroileostomii: Trendelenburgova poloha, pět portů (10, 12 a 3× 5mm), 3D zobrazeni, operater a dva asistenti. Je užit pecetici nastroj Ligasure Blunt tip 5mm® jak pro panevni lymfadenektomii, tak pro vlastni RC. Pouze u mužů je někdy užit na Santorinský plexus V‑Loc® 90 steh. Je otevřeno peritoneum, uvolněny mocovody a nad měchýřem přeruseny, nasleduje lymfadenektomie podel zevnich ilických cev a obturatorniho svazku, jsou přeruseny pedikly měchýře, u ženy je v ramci předni exenterace panve zresekovana předni stěna pochvy, přerusena uretra. Z nasledne paraumbilikalni minilaparotomie (kolem 7cm) je extrahovan preparat a provedena appendektomie a ureteroileostomie. Zavěr: Laparoskopicka RC s extrakorporalni ureteroileostomii je proveditelna a stala se u vybraných (kolem třetiny) nemocných (BMI do 33, meně pokrocile nadory) standardem snižujicim výskyt pooperacnich komplikaci. Nevyžaduje žadne specialni vybaveni (porty, pecetici nastroj, staplery a extenzivni použiti klipů neni nutne). Podminkou je zkusený laparoskopický tým.