Ciencia y práctica médica: fundamentos e implicaciones de la variabilidad justificada de la práctica clínica.

La variacion en la practica clinica observada en los patrones de utilizacion o de resultados referida a poblaciones ha sido objeto de investigacion porque cuestiona la coherencia entre ciencia y practica medica, asi como para establecer si esta o no justificada por la gravedad de la morbilidad o las preferencias del paciente. Los determinantes de estas variaciones pueden ordenarse en factores relacionados con el conocimiento, con los proveedores y profesionales, y con los pacientes y su entorno. En principio, las variaciones sensibles a la demanda (pacientes) estarian justificadas salvo prueba en contra; la carga de la prueba en variaciones sensibles a oferta (proveedores y profesionales) estaria invertida. Cuando de las poblaciones agregadas se pasa a la atencion sanitaria individual, el problema se redefine como practica clinica apropiada o inapropiada, de forma que al incorporar criterios de necesidad, de conveniencia o de aceptabilidad, dicha practica podria ser divergente de las evidencias y consensos dominantes y, sin embargo, ser apropiada. Los ejes de evidencia y consenso nos permiten dibujar tres zonas de decision clinica, ignorancia, incertidumbre y conocimiento consolidado, donde la innovacion basada en la investigacion o en empirismo colectivo va generando dinamicas de trasformacion. La zona de incertidumbre es amplia y distintiva de la practica clinica y justifica la holgura clinica que el paciente y la sociedad conceden a los medicos para abordar la complejidad que supone proponer y desarrollar los cursos de accion mas convenientes en cada caso. Las dificultades y responsabilidad que entrana gestionar esta holgura clinica llevan a plantearse la aplicacion de criterios de buen gobierno (transparencia, rendicion de cuentas, participacion, integridad y capacidad tecnica); pero tambien se precisa un cambio en la cosmovision contemporanea del medico clinico, para que acepte y gestione la brecha entre ciencia medica y practica clinica y reencuentre su capacidad de disfrute de un ejercicio riguroso pero tambien dinamico, creativo, humano, sensato y compasivo de la medicina.