Metodologias para alocação equitativa de recursos federais a estados e municípios ao redor do mundo: uma revisão integrativa – primeiros resultados

Introducao: O direito a saude universal, integral e gratuita, embora positivado pela Constituicao Federal de 1988 (CF-88), em seus artigos de 196 a 200, e de dificil efetivacao pratica, tendo em vista, para alem das dimensoes continentais do Brasil, a complexa relacao entre os tres niveis da federacao e a profunda desigualdade de renda, que se manifesta tanto nas classes sociais, quanto entre as varias regioes, estados e municipios do pais. Ao longo da historia de criacao e construcao do Sistema Unico de Saude (SUS), o tema do financiamento tem sido central para o debate e a defesa da garantia constitucional. A esse respeito, a CF-88 indicou que a saude publica deveria ser financiada, em 1989, com 30% dos recursos do orcamento da seguridade social e, nos anos subsequentes, de acordo com o estabelecido nas respectivas Leis de Diretrizes Orcamentarias (LDO). Tais recursos financeiros, contudo, nunca foram garantidos a saude publica brasileira, cujos defensores lutam, desde entao, pela definicao de um piso minimo de orcamento para area. Ao contrario do que determina a Carta Magna, os recursos para garantir o financiamento e o pleno funcionamento do SUS foram sendo, ao longo do tempo, restringidos pelas normas supervenientes. Nesse sentido, a reforma previdenciaria realizada pelo Governo Fernando Henrique Cardoso, em 1993, eliminou os repasses para a saude. Por sua vez, a criacao da DRU, no ano 2000, diminuiu a quantidade de recursos vinculados no orcamento publico em 20%, sendo que a criacao da CPMF, em 1997, ja nao havia incorporado novos recursos a saude, como fora a ideia inicial. Apesar de a Emenda Constitucional no 29 (EC-29) ter vinculado recursos publicos para gastos com acoes e servicos de saude, a norma nao foi clara quanto a definicao de o que seriam tais acoes e servicos de saude. Assim, de 2003 a 2011, a omissao legislativa em regulamentar a EC-29 fez com que o setor perdesse importante volume de recursos. Finalmente, com a publicacao da Lei Complementar no 141 (LC-141), em 2012, foi feita a necessaria regulamentacao da EC-29 e, portanto, foram determinados (a) quais sao as acoes e os servicos publicos de saude, (b) estabelecidos os percentuais minimos para aplicacao de Uniao, estados e municipios em saude, e (c) estabelecidas regras para a transferencias de recursos para financiamento da saude entre os entes federados. Dessa maneira, um importante artigo da LC-141 estabelece que: “Art. 17.  O rateio dos recursos da Uniao vinculados a acoes e servicos publicos de saude (...) observara as necessidades de saude da populacao, as dimensoes epidemiologica, demografica, socioeconomica, espacial e de capacidade de oferta de acoes e de servicos de saude e, ainda, o disposto no art. 35 da Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, de forma a atender os objetivos do inciso II do § 3o do art. 198 da Constituicao Federal. §1o O Ministerio da Saude definira e publicara, anualmente, utilizando metodologia pactuada na comissao intergestores tripartite e aprovada pelo Conselho Nacional de Saude, os montantes a serem transferidos a cada Estado, ao Distrito Federal e a cada Municipio para custeio das acoes e servicos publicos de saude”. Ressalte-se, neste ponto, que a LC-141 determina que o governo federal estabeleca e torne publica, todos os anos, uma metodologia para que seja realizada a distribuicao dos recursos financeiros federais para financiamento de acoes e servicos publicos de saude a estados e municipios. Tal metodologia deve considerar as caracteristicas de cada territorio em varias dimensoes, assim como as necessidades de saude da populacao, conforme determinam, inclusive, o artigo 35 da Lei 8080/1990, conhecida como Lei Orgânica da Saude. Novamente, assim como em outros momentos na historia da luta pelo financiamento do SUS, esse importante artigo da LC-141 ainda carece de regulamentacao por parte do Executivo federal, fazendo com que o calculo para a transferencia dos recursos da Uniao aos estados e municipios se mantenha com base no valor do ano anterior, corrigido pela variacao nominal do PIB. Ha diversas experiencias no mundo que visam ao desenvolvimento de metodologias para alocacao equitativa de recursos para a saude. Nesse sentido, e preciso retomar o debate sobre equidade e sobre necessidades de saude, visto que o objetivo principal de todas essas metodologias deve ser a distribuicao dos recursos financeiros da forma mais equânime possivel, considerando as diferencas censitaria, geografica, populacional e epidemiologica de cada regiao, cada localidade de um determinado pais, sobretudo um pais de dimensoes como as do Brasil. Objetivo: O objetivo deste estudo e revisar, analisar e comparar criticamente o que foi produzido sobre as experiencias governamentais, no Brasil e no mundo, para alocacao de recursos financeiros federais a estados e municipios, sobretudo em sistemas publicos e universais de saude. Metodo: A pesquisa e uma revisao integrativa da literatura nacional e internacional, que busca levantar a producao cientifica disponivel acerca da alocacao de recursos financeiros de governos centrais a entes subnacionais, por meio de busca sistematizada em tres plataformas de bases de dados da Saude: Bireme, Pubmed e Scopus. A partir da definicao da pergunta de pesquisa, foram definidos quatro polos tematicos de interesse, a saber: a) alocacao de recursos b) financiamento da saude, c) governo e d) SUS. Em seguida, para as tres plataformas, foi utilizada a tecnica do funil, combinando e testando diversos descritores com operadores boleanos “AND” e “OR”. Tendo em vista a necessidade de realizar as buscas tanto em lingua portuguesa, quanto inglesa, os descritores foram selecionados por meio do DeCS e dos Mesh Terms, sendo que, para a selecao dos artigos e estudos a serem analisados, serao escolhidos apenas aqueles escritos em portugues, ingles e espanhol. Consideracoes finais: Em primeiro lugar, para a busca na plataforma da Bireme, identificaram-se a 182 estudos, cuja sintaxe final e: (mh:("ALOCACAO de recursos" or "ALOCACAO de recursos em saude" or "ALOCACAO de recursos para a atencao a saude")) AND (mh:("FINANCIAMENTO" or "organizacao do FINANCIAMENTO" or "FINANCIAMENTO da saude" or "FINANCIAMENTO governamental" or "FINANCIAMENTO publico")) AND (mh:("federalismo" or "GOVERNO do municipio" or "GOVERNO estadual" or "GOVERNO federal" or "GOVERNO LOCAL" or "regionalizacao") or ("sistemas locais de saude" or "SISTEMAS DE SAUDE" or "descentralizacao")). Nota-se, a partir de uma analise preliminar, que ha poucos estudos ou artigos que tratam do tema, sendo que a maior parte dos que abordam a tematica se referem a realidade brasileira. Em segundo lugar, para a busca na plataforma da Pubmed, foram identificados 123 estudos, cuja sintaxe final e: (((Health Resources[MeSH Terms] OR Resource Allocation[MeSH Terms] OR Financing, Government[MeSH Terms] OR Health Care Rationing[MeSH Terms] OR Financial resources in health[MeSH Terms])) AND Local Government[MeSH Terms]) AND (Public Assistance[MeSH Terms] OR universal coverage[MeSH Terms] OR National Health Programs[MeSH Terms]). Por fim, para a busca na plataforma da Scopus, foram identificados 155 estudos, cuja sintaxe final e: KEY ( "health care rationing" )  OR  KEY ( "resource allocation" )  OR  KEY ( "equity in resource allocation" )  OR  KEY ( "health resources" )  OR  KEY ( "financial resources in health" )  AND  KEY ( "Financing, Government" )  OR  KEY ( "Local Government" )  AND  KEY ( "Public Assistance" )  OR  KEY ( "Universal Coverage" )  OR  KEY ( "National Health Programs" )  OR  KEY ( "health systems" ). Nessas duas ultimas plataformas, tambem apos analise preliminar dos resultados, percebe-se que ha poucos estudos que abordam a tematica desta pesquisa.