O PRONTUÁRIO MÉDICO COMO INSTRUMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE: UMA ANÁLISE CRÍTICA DO PREENCHIMENTO DAS INFORMAÇÕES QUE ACARRETAM NO PREJUÍZO DO CUIDADO

O prontuario e um conjunto de documentos relativos a historia da vida do paciente, incluindo o registro dos processos de saude e doenca, escritos de modo claro, conciso e acurado, sob o ponto de vista medico-social. Assim, se for preenchido de maneira complexa e descontinuada dificulta a tomada de decisao de outro membro da equipe promotora da assistencia. Objetivo: Relatar os principais obstaculos encontrados durante a coleta e processamento dos dados retrospectivos procedentes de prontuarios medicos dos estudantes de duas escolas publicas de Niteroi, RJ. Metodo: A pesquisa se deu a partir da analise de dados oriundos de um estudo seccional, fundamentado na hipotese da programacao fetal, realizado em duas escolas municipais de Niteroi, com estudantes de 6 a 14 anos. Os escolares participantes do estudo tiveram informacoes de seus registros medicos pregressos (dos dois primeiros anos de vida), nas unidades basicas de saude de Niteroi (vinculadas ao Programa Medico de Familia) exportadas para uma ficha de coleta dos dados secundarios, sem qualquer tipo de interpretacao do pesquisador de campo. Os diagnosticos, sinais e sintomas das criancas acompanhadas foram, entao, codificados segundo as categorias especificadas pela CID-10. Os dados exportados compreenderam, ainda, informacoes sobre gravidez, parto, nascimento, aleitamento materno, introducao de alimentos e crescimento ate os dois anos de idade. Resultados: Do total de 1.040 estudantes elegiveis, 795 foram efetivamente avaliados nas escolas. Destes, foi possivel localizar os prontuarios de apenas 55,8% (n=444), dos quais 65,7% (n=292) foram coletadas informacoes dos primeiros anos de vida. Notou-se a falta de padronizacao no preenchimento dos prontuarios dada a dificuldade de codificar determinados sinais, seja pela inespecificidade do sintoma, pelo uso de siglas nao convencionais na descricao de alguns diagnosticos preliminares ou pela caligrafia ininteligivel de determinadas manifestacoes clinicas e descricoes de caracteristicas fisicas ou comportamentais das criancas. Conclusao: A utilidade do prontuario ultrapassa, portanto, o acompanhamento da evolucao do paciente, por se tratar de um instrumento comum que promove a comunicacao entre os diversos membros de uma equipe de saude multiprofissional. E justamente esse contexto interdisciplinar o maior fomentador da urgente adequacao a linguagem utilizada no registro de informacoes interpretadas por olhares multifocais.