Impacto clínico y ecológico de un Programa de Optimización del Tratamiento Antimicrobiano (PROA) específico para atención primaria

Introduccion El desarrollo y propagacion de las resistencias bacterianas es uno de los principales problemas de salud publica a nivel mundial, siendo el uso excesivo e inadecuado de los antibioticos una de sus principales causas. Los programas para la optimizacion de los antimicrobianos (PROAs) son uno de los elementos clave para hacer frente a esta situacion. Estos programas han demostrado su beneficio en los hospitales; sin embargo, existe escasa evidencia sobre su efecto en Atencion Primaria, que es donde se prescriben la mayoria de los antibioticos en humanos. El objetivo de esta Tesis Doctoral es determinar si un PROA multimodal de base educativa, especifico para Atencion Primaria, puede reducir cuantitativamente y mejorar cualitativamente el uso de antimicrobianos, asi como disminuir la incidencia de las infecciones causadas por Escherichia coli multirresistente en la comunidad mediante la optimizacion del uso de los antibioticos, y ser sostenible en el tiempo. Material y metodos Estudio de intervencion cuasi-experimental para evaluar el impacto de un PROA dirigido a 1.387 medicos (1.116 medicos de familia y 271 pediatras) de 214 centros de salud, pertenecientes a cuatro distritos de Atencion Primaria de Andalucia, que atienden a una poblacion de 1.937.512 habitantes. El estudio comprende un periodo pre-intervencion de 8 trimestres, de 2012 a 2013, y otro de intervencion de 16 trimestres, entre 2014 y 2017. Se diseno un PROA no impositivo, basado en cinco medidas educativas llevadas a cabo por equipos multidisciplinares pertenecientes a los distritos, centros de salud y sus hospitales de referencia, y con apoyo institucional. La medida nuclear del programa fue la asesoria clinica, una actividad formativa entre pares, realizada por el medico de referencia y uno de los medicos prescriptores de su propio centro de salud sobre una prescripcion de antibioticos real. Juntos evaluan la calidad de la misma siguiendo un cuestionario estructurado y la guia de terapeutica antimicrobiana de referencia. Las variables del estudio, que se evaluaron con una frecuencia ii trimestral, fueron: la tasa de tratamientos antimicrobianos inadecuados; el uso de los antimicrobianos, medido como dosis diarias definidas por 1000 tarjetas sanitarias/dia (DTD); el coste directo en antimicrobianos; el grado de aceptacion del programa; la densidad de incidencia, medida como el numero de aislamientos de E. coli resistente a quinolonas; E. coli resistente a cefalosporinas de tercera generacion; y E. coli BLEE por paciente en cultivos de orina/1000 habitantes y trimestre; el porcentaje de resistencia, medido como el numero de aislamientos de E. coli resistente por paciente en cultivos de orina x 100/numero total de aislados de E. coli. Para evaluar el efecto de la intervencion se realizo un analisis de series temporales interrumpidas del uso trimestral de los antibioticos, del porcentaje de resistencia y de la densidad de incidencia de E. coli resistente. Resultados Se realizaron 24.150 asesorias clinicas a lo largo de los 4 anos de la intervencion. La prescripcion inadecuada de antibioticos se redujo de un 36,5% en 2014, a un 26,9% en 2017. La principal causa de prescripcion inadecuada fue la eleccion incorrecta del antibiotico, seguida de la duracion inadecuada del tratamiento. El porcentaje de prescripciones inadecuadas tuvo una tendencia descendente significativa en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario, del tracto respiratorio superior e inferior, y de piel y partes blandas, permaneciendo estable en las infecciones bucodentales y en el resto de infecciones. El consumo acumulado anual del total de antibioticos sistemicos en la comunidad descendio de 20,1 DTD en el ano previo al inicio del programa hasta 16,7 DTD en el ultimo ano, una reduccion neta de 3,4 DTD (-16,9%), aunque los cambios de nivel y de tendencia tras el inicio de la intervencion no alcanzaron significacion estadistica respecto a la tendencia pre-intervencion. La intervencion si se asocio con una reduccion sostenida significativa del uso de ciprofloxacino (-15,9% a los cuatro anos) y cefalosporinas (-22,6%), y un aumento sostenido del uso de amoxicilina (22,2%) y fosfomicina trometamol (6,1%). La densidad de incidencia de infecciones del tracto urinario en la comunidad causadas por E. coli resistente mostro una disminucion de nivel y un cambio de tendencia significativos tras el inicio de intervencion, alcanzando reducciones a los cuatro anos para E. coli productor de beta-lactamasas de espectro extendido (-65,6%), para E. coli resistente a iii cefalosporinas de tercera generacion (-51,0%), y para E. coli resistente a ciprofloxacino (-46,9%). El grado de aceptacion de la intervencion por los prescriptores fue del 94%. Conclusiones Los resultados de esta Tesis Doctoral muestran que la implementacion de este PROA multimodal de base educativa en Atencion Primaria mejora el uso de los antibioticos de manera sostenida en el tiempo y conduce a una reduccion significativa de las infecciones urinarias producidas por E. coli resistente a los antimicrobianos en la comunidad.