Utilidad del registro y encarrilamiento desde el ápex de ventrículo derecho para la localización de la zona de conducción lenta del circuito de la taquicardia ventricular en pacientes con infarto de miocardio antiguo

En los enfermos con infarto de miocardio antiguo la cicatriz puede presentar zonas viables que permitan la conduccion lenta favorecciendose la formacion de circuito de reentrada que dan lugar a taquicardias ventriculares. Se han descrito varias terapias entre las que se incluye el tratamiento medico, la revascularizacion coronaria, los farmacos antiarritmicos, la ablacion y el desfibrilador automatico implantable. En los ultimos anos se han extendido las indicaciones del implante de desfibrilador pero esta terapia tiene tambien sus limitaciones como son las taquicardias lentas, incesantes, los multiples choques con el deterioro de la calidad de vida en el pacientes. De esta manera la ablacion sigue jugando un papel importante para el tratamiento de estas taquicardias. Para la ablacion de estas taquicardias se han descrito una serie de criterios que tratan de localizar la zona de conduccion lenta del circuito. Estos criterios incluyen la toposestimutacion (pacemapping), la cartografia de activacion y la cartografia de encarrilamiento (ciclo de retorno, fusion oculta y la relacion de electrograma y la espicula con respecto al QRS en taquicardia y en el ultimo latido encarrilado desde ese punto). Estos criterios tienen unas limitaciones presentando cada uno de ellos distintas especificidades y sensibilidades. Otras limitaciones estan marcadas por la tolerancia de la taquicardia y por la necesidad de estimular desde el mismo punto del punto de interes (ratefactos, degeneracion a otra taquicardia etc). Esto hace que se plantee la necesidad de buscar criterios que puedan evaluar estos puntos de interes sin necesidad de estimular desde los mismos y por otro lado buscar criterios que permitan estimar la ubicacion antes de la cartografia propiamente dicha. En este trabajo se pretende asi evaluar: 1. La posibilidad de detectar puntos fuera del circuito estimulando durante taquicardia desde el cateter situado en apex de ventriculo derecho evaluando la diferencia entre relacion entre el electrograma registrado en el punto de ablacion con respecto al QRS (EQRS) tras el ultimo latido encarrilado y durante taquicardia (DIF = EQRS postencarrilamiento-EQRS taquicardia) 2. La posibilidad de predecir la ubicacion del circuito de la taquicardia mediante dos criterios: el ciclo de retorno desde apex de ventriculo derecho (CR AVD) y la relacion del electrograma en apex de ventriculo derecho con respecto al QRS en taquicardia (QRS-AVD) Metodos: El estudio recluto prospectivamente pacientes con taquicardia ventricular monomorfica sostenida e infarto de miocardio antiguo que fueron remitidos para ablacion de la taquicardia ventricular entre marzo de 1999 y noviembre del 2007. Se incluyeron 71 pacientes (63 varones , edad media de 68,8. La fraccion de eyeccion media fue de 34%. Se seleccionaron los puntos de aplicacion en base a los crietrios tradicionales y previo a la aplicacion de radiofrecuencia se realizo encarrilamiento desde el apex de ventriculo derecho. Se evaluo tambien la localizacion del circuito analizandose los casos con ablacion eficaz en los que se midio la relacion del CR AVD y QRS AVD. Se definieron como apicales las localizaciones que incluian el tercio apical del ventriculo izquierdo y como septales (frente a laterales) los circuitos que incluian el tercio septal del mismo. Resultados los criterios clasicos no resultaron significativos debido a un criterio de seleccion de los puntos en base a los mismos. El criterio DIF resulto significativo (p=0,02) y DIF> 15 ms se asociaron a puntos fuera del circuito con una sensibilidad de 37,5 y una especificidad de 96%, En cuanto los criterios de prediccion de la localizacion del circuito se obtuvo significacion estadistica para el criterio CR AVD (p 59,5 ms se asocio a una localizacion no septal (lateral) con una sensibilidad de 69% y una especificidad de 72%). Conclusiones: El criterio de DIF permite identificar los puntos fuera del circuito pero resulta un criterio poco senible aunque muy especifico. El criterio CR AVD permite localizar los circuitos apicales frente a los no apicales y el de QRS AVD permite localizar los circuitos laterales frente a los septales.