Démarche diagnostique et prise en charge des infections fongiques chez les patients immunodéprimés

Resume La frequence des candidoses et des aspergilloses invasives est en augmentation depuis 20 ans en raison de la multiplication des gestes invasifs et des traitements immunosuppresseurs. Recemment, des definitions consensuelles ont ete proposees pour les patients d’oncologie associant des criteres d’hotes, des criteres microbiologiques et des criteres cliniques et radiologiques. Cette harmonisation des definitions doit permettre une meilleure evaluation des moyens diagnostiques. Ces derniers se sont enrichis ces dernieres annees de la recherche d’antigene par ELISA pour l’aspergillose invasive. D’autres recherches d’antigene pour Candida et pour Aspergillus sont en cours d’evaluation comme le β-glucane. Les tests de sensibilite aux antifongiques doivent etre reserves aux situations d’infections profondes. Sur le plan therapeutique, les nouvelles formulations lipidiques de l’amphotericine B ont permis une nette diminution des effets secondaires. Le voriconazole possede un spectre large contenant les levures et les champignons filamenteux. De meme, le posaconazole permet egalement de traiter les aspergilloses et d’autres champignons filamenteux plus rares. Enfin, la caspofungine, premier representant d’une nouvelle classe d’antifongiques les echinocandines, a ete aussi commercialise. La tendance actuelle, dans le traitement des candidoses invasives, est a la generalisation de l’utilisation du fluconazole meme chez le patient instable, notamment du fait de son excellente tolerance et de son cout. Le traitement est ensuite a adapter en fonction de l’identification de la souche. Dans l’aspergillose invasive, le traitement de premiere ligne est le voriconazole. En deuxieme intention, en cas d’evolution non favorable, d’effets secondaires et/ou d’incompatibilites medicamenteuses necessitant un changement de therapeutique, le traitement preconise est l’amphotericine B liposomale ou la caspofungine. L’utilisation croissante des nouvelles molecules tend a reduire les indications de l’amphotericine B traditionnelle.