Traitement de l’IRIS tuberculeux par anti-TNF : une première paradoxale ?

Introduction Une aggravation paradoxale peut survenir a l’initiation d’un traitement antituberculeux au cours d’une infection VIH non traitee. Il s’agit d’un syndrome inflammatoire de restauration immune (IRIS). Nous rapportons le cas d’un patient presentant un IRIS tuberculeux severe, resistant a la corticotherapie et ameliore par la mise en place d’un traitement par infliximab. Observation Un patient de 43 ans est hospitalise pour la prise en charge d’adenopathies cervicales. Il a ete diagnostique un an plus tot au Nigeria d’une infection par le VIH et a recu pendant un traitement antituberculeux. A l’entree, il est traite avec une bonne observance par abacavir/lamivudine (600 mg/300 mg), RITONAVIR 100 mg, darunavir 800 mg et sulfamethoxazole/trimethoprime 800 mg par jour. Il presente depuis le debut du traitement antiretroviral des adenopathies cervicales bilaterales douloureuses, renitentes, sensibles a la palpation ainsi que des adenopathies axillaires droites centimetriques. La ponction a l’aiguille d’une adenopathie ramene un liquide caseeux avec une PCR BK positive. Le scanner retrouve un emphyseme bulleux diffus, une sequestration lobaire inferieure gauche, ainsi que des ganglions intra-abdominaux necrotiques. Concernant l’infection VIH, la charge virale est indetectable et les CD4 sont a 381/mm3. Une quadritherapie classique par rifampicine, isoniazide, ethambutol et pyrazinamide est donc instauree en aout 2018. Deux mois plus tard les adenopathies sont toujours majeures, le controle du scanner retrouve une aggravation avec une volumineuse coulee ganglionnaire depuis l’espace infra-mediastinal posterieur jusqu’au pelvis, s’etendant a la racine du mesentere et au petit epiploon. Ces coulees ganglionnaires realisent une gangue circonferentielle autour des vaisseaux digestifs. Apparaissent des lesions des psoas et un osteolyse de L1. Une corticotherapie a 0,5 mg/kg est donc debutee, sans efficacite. A visee symptomatique une chirurgie d’adenectomies cervicales est realisee en decembre 2018. L’etat general s’aggrave encore, avec la persistance d’une fievre et de sueurs. Le PET-scanner au 18FDG met en evidence des hypermetabolismes intenses et multiples, ganglionnaires sus- et sous-diaphragmatiques, mais egalement de la lesion osteolytique de L1, de la peripherie des lesions des muscles psoas et ilio-psoas. Une masse du testicule droit est apparue, dont l’examen anatomopathologique est en faveur d’une origine tuberculeuse. De nouveaux prelevements ganglionnaires retrouvent des sensibilites conservees aux antituberculeux classiques et les dosages pharmacologiques sont en faveur de la bonne observance du patient. Finalement, un traitement par infliximab 5 mg/kg est initie en juin 2019 selon un protocole classique (j1, j15, j45 puis toutes les 6 semaines). La CRP passe en deux semaines de 41 mg/L a 6 mg/L, la fievre et les sueurs disparaissent. Le poids passe de 70 a 72 kg en 2 mois. Les adenopathies diminuent progressivement de taille cliniquement et le scanner de reevaluation effectue a un mois de l’introduction de l’infliximab est stable. La visite de dernieres nouvelles du patient a eu lieu a deux mois de l’initiation de l’anti-TNF. Discussion L’initiation du traitement antiretroviral (ARV) au cours d’une tuberculose associee au VIH ameliore la survie des patients. Il existe neanmoins un risque d’aggravation initiale de la tuberculose. Cet IRIS tuberculeux, present dans 8 a 54 % des cas, est source d’une morbi-mortalite importante, en particulier chez les patients les plus immunodeprimes en cas d’initiation trop precoce des ARV. Sur le plan immunologique, l’IRIS est secondaire a la presence de taux tres eleves de cytokines pro-inflammatoires. La mise en place du traitement ARV entraine une augmentation rapide des taux de lymphocytes T4 specifiques diriges contre le bacille tuberculeux. Ceci amplifie la reponse inflammatoire et l’augmentation des taux d’interferon gamma, d’interleukines 2 et 6, ainsi que de TNF alpha. Les criteres diagnostiques majeurs d’IRIS tuberculeux sont l’aggravation ou l’apparition sous traitement d’atteinte tissulaire focalisee, de signes radiologiques, d’une atteinte du systeme nerveux central ou d’epanchement d’une sereuse. Les criteres mineurs sont l’apparition ou l’aggravation des signes generaux, respiratoires ou digestifs. Il convient d’exclure la possibilite d’un diagnostic differentiel, d’un echec du traitement (mauvaise observance, resistance aux antibiotiques). Sa prise en charge repose sur la corticotherapie. Les anti-TNF peuvent etre discutes dans les exceptionnelles formes resistantes. Conclusion Nous rapportons, a notre connaissance, le premier cas de traitement par anti-TNF d’un IRIS tuberculeux resistant a la corticotherapie. L’evolution du patient est favorable mais la duree de traitement est pour l’instant inconnue.