P2140 Adaptation posologique chez les grands obèses : attention au surdosage !

Introduction Malgre la forte prevalence de l’obesite, il n’y a pas de recommandations sur l’adaptation posologique chez les obeses. Ainsi, la dose de Rifampicine s’adapte au poids, sans limite de dose maximale, avec un risque de toxicite. Patients et methodes – Patiente de 59 ans, obese morbide (IMC 49 kg/m 2 ), diabetique de type 2, insulinotraitee, prise en charge pour un mal perforant plantaire avec osteite, presentant egalement une neuropathie, une insuffisance renale chronique (DFG 35 ml/min MDRD), une arteriopathie sans stenoses significatives. Cas clinique – Resection chirurgicale au bloc operatoire avec prelevements bacteriologiques. – Identification des germes suivants : Proteus Mirabilis, Corynebacterium Striatum, Pseudomonas Aeruginosa, Enterococcus Avium et Streptococcus Anaerobius. – Initiation d’une bi-antibiotherapie par Levofloxacine et Rifampicine avec adaptation des doses a la fonction renale et au poids pour la Rifampicine. La dose initiale de Levofloxacine est de 250 mg × 2/j et celle de Rifampicine de 22 mg/kg/j (3 g/j) (dose recommandee du Vidal entre 20 et 30 mg/kg/j), avec comme preconise un dosage de rifampicinemie a J2 realise a l’exterieur. – Evolution favorable de la plaie mais a J4, apparition d’un subictere conjonctival, d’une couleur orangee des teguments, de vomissements et d’une hyperbilirubinemie a trois fois la normale sans cytolyse. Le dosage de rifampicinemie recu a J6 revele un surdosage avec un taux a 34,4 ug/ml (objectif entre 8 et 24 ug/ml). La Rifampicine est interrompue avec un controle au 4 e jour retrouvant une rifampicinemie quasiment nulle a 0,2 ug/ml, autorisant la reprise du traitement, a dose moindre, 600 mg matin et soir. Conclusion Le peu de donnees disponible sur la pharmacocinetique des medicaments chez l’obese expose au surdosage ou a l’inefficacite des traitements. Un calcul des doses base sur la surface corporelle en precisant une posologie maximale semble plus pertinent que l’adaptation sur le seul poids.