No 376 - Recours au sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale

RESUME Objectif Fournir des directives sur l'administration prenatale de sulfate de magnesium visant a offrir une neuroprotection aux enfants prematures. Options L'administration prenatale de sulfate de magnesium aux fins de neuroprotection fœtale devrait etre envisagee chez les femmes enceintes de 33+6 semaines ou moins etant sur le point d'accoucher prematurement; l'accouchement premature imminent est defini par une forte probabilite d'accouchement en raison d'un travail actif accompagne d'une dilatation du col d'au moins 4 cm, avec ou sans rupture prematuree des membranes avant le travail, ou comme un accouchement premature planifie pour des indications maternelles ou fœtales. Outre le sulfate de magnesium, aucun autre agent offrant une neuroprotection fœtale n'est connu. Resultats Les issues evaluees sont l'incidence de la paralysie cerebrale (PC) et du deces neonatal. Donnees probantes La litterature publiee a ete recuperee au moyen de recherches menees dans PubMed ou Medline, CINAHL et la Bibliotheque Cochrane en decembre 2017 a l'aide d'une terminologie et de mots-cles controles (« magnesium sulphate », « cerebral palsy », « preterm birth »). Les resultats retenus provenaient de revues systematiques, d'essais cliniques randomises et d'autres etudes observationnelles pertinentes. Aucune restriction de date ou de langue n'a ete employee. Les recherches ont ete refaites regulierement, et les resultats ont ete incorpores a la directive clinique jusqu'en decembre 2017. Nous avons egalement tenu compte de la litterature grise (non publiee) trouvee sur les sites Web d'organismes d'evaluation des technologies de la sante et d'autres organismes lies aux technologies de la sante, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue aupres d'associations nationales et internationales de medecins specialistes. Valeurs La qualite des donnees probantes a ete evaluee au moyen des criteres enonces dans le rapport du Groupe d'etude canadien sur les soins de sante preventifs (tableau 1). Avantages, desavantages et couts L'administration prenatale de sulfate de magnesium aux fins de neuroprotection fœtale reduit le risque de « deces ou PC » (risque relatif [RR] : 0,85; intervalle de confiance [IC] a 95 % : 0,74–0,98; 4 essais; 4 446 enfants), de « deces ou PC moderee ou grave » (RR : 0,85; IC a 95 % : 0,73–0,99; 3 essais; 4 250 enfants), de « PC de quelque gravite que ce soit » (RR : 0,71; IC a 95 % : 0,55–0,91; 4 essais; 4 446 enfants), de « PC moderee ou grave » (RR : 0,60; IC a 95 % : 0,43–0,84; 3 essais; 4 250 enfants) et de « dysfonctionnement important de la motricite globale » (incapacite a marcher sans aide) a l'âge de deux ans [RR : 0,60; IC a 95 % : 0,43–0,83; 3 essais; 4 387 femmes). Les conclusions allaient dans le meme sens d'une etude et d'une meta-analyse a l'autre. Aucune augmentation significative des couts lies aux soins de sante n'est attendue, puisque les femmes admissibles a l'administration prenatale de sulfate de magnesium seront celles dont l'accouchement premature est imminent. Validation Une directive clinique australienne sur l'administration prenatale de sulfate de magnesium aux fins de neuroprotection fœtale a ete publiee en mars 2010 par l'Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel. On y recommande la meme posologie que dans la presente directive, mais seulement chez les femmes enceintes de moins de 30 semaines, pour deux raisons : premierement, aucun sous-groupe d'âge gestationnel n'a semble beneficier d'un avantage clair; et deuxiemement, en raison de cette incertitude, le comite a ete d'avis qu'il valait mieux limiter les repercussions que pouvait avoir leur directive clinique sur la repartition des ressources. En mars 2010, l'American College of Obstetricians and Gynecologists a publie une opinion de comite sur l'administration de sulfate de magnesium aux fins de neuroprotection fœtale, dans laquelle on peut lire : « Les donnees probantes disponibles semblent indiquer que l'administration de sulfate de magnesium avant un accouchement premature anticipe reduit le risque de paralysie cerebrale chez les enfants survivants. » On n'y mentionne aucun seuil d'âge gestationnel, mais on recommande aux medecins de rediger des lignes directrices sur les criteres d'inclusions, la posologie, la tocolyse concomitante et la surveillance a exercer, selon les resultats d'un essai de grande envergure. De meme, en 2015, l'Organisation mondiale de la Sante a egalement indique que l'administration de sulfate de magnesium aux fins de neuroprotection fœtale faisait partie des interventions recommandees pour ameliorer les issues des grossesses prenant fin prematurement, mais a precise que d'autres etudes portant sur la posologie et les traitements repetes etaient necessaires. Commanditaire Les Instituts de recherche en sante du Canada (IRSC). Declaration sommaire 1Un accouchement premature imminent est defini par une forte probabilite d'accouchement en raison d'au moins un des elements suivants (II-2) : •Travail actif accompagne d'une dilatation du col d'au moins 4 cm, avec ou sans rupture prematuree des membranes avant le travail; •Accouchement planifie pour des indications maternelles ou fœtales. Recommandations 1L'administration prenatale de sulfate de magnesium aux fins de neuroprotection fœtale devrait etre envisagee chez les femmes enceintes de 33+6 semaines ou moins dont l'accouchement premature est imminent (I-A). 2Malgre les debats sur l'âge gestationnel maximal, l'administration prenatale de sulfate de magnesium aux fins de neuroprotection fœtale devrait etre envisagee des la viabilite, et jusqu'a 33+6 semaines (II-1B). 3Si un diagnostic clinique d'accouchement premature imminent est pose et que du sulfate de magnesium est administre pour offrir une neuroprotection fœtale, la tocolyse n'est plus indiquee et devrait etre cessee (III-A). 4L'administration de sulfate de magnesium devrait etre cessee si l'accouchement n'est plus imminent ou si elle se poursuit depuis 24 heures (II-2B). 5Chez les femmes dont l'accouchement premature est imminent, une dose d'attaque de 4 g de sulfate de magnesium IV devrait etre administree sur 30 minutes afin d'offrir une neuroprotection fœtale; elle peut etre suivie ou non d'une perfusion d'entretien, a raison de 1 g par heure, jusqu'a la naissance (II-2B). 6En cas d'accouchement premature planifie en raison d'indications fœtales ou maternelles, une dose d'attaque de 4 g de sulfate de magnesium IV devrait etre administree sur 30 minutes, idealement dans les quatre heures precedant la naissance (II-2B). 7Les donnees probantes disponibles sont insuffisantes pour recommander l'administration repetee de sulfate de magnesium aux fins de neuroprotection fœtale (III-L). 8Un accouchement d'urgence justifie par des indications maternelles ou fœtales ne devrait pas etre retarde pour administrer du sulfate de magnesium aux fins de neuroprotection fœtale (III-E). 9La surveillance exercee par les fournisseurs de soins de maternite qui administrent du sulfate de magnesium pour offrir une neuroprotection fœtale devrait etre la meme que celle presentee dans les protocoles d'administration de sulfate de magnesium pour traiter une preeclampsie ou une eclampsie (III-A). 10La surveillance de la frequence cardiaque fœtale chez les femmes recevant du sulfate de magnesium aux fins de neuroprotection fœtale devrait respecter les recommandations en matiere de surveillance fœtale formulees dans le document Surveillance du bien-etre fœtal : Directive consensus d'antepartum et intrapartum publie par la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada en 2007 (III-A). 11L'administration ou la non-administration de sulfate de magnesium aux fins de neuroprotection fœtale chez la mere ne devrait pas influencer la prise de decisions relatives a la reanimation neonatale (II-I B).