Update on medical management of severe head trauma

Depuis 20 ans, des progres importants ont ete realises dans le pronostic des patients traumatises crâniens graves. Ils sont lies a la reconnaissance de l'hypersensibilite a l'ischemie du cerveau post-traumatique. Il en decoule un role pronostique important des facteurs aggravants que sont les situations limitant l'apport d'oxygene au cerveau. Ces facteurs aggravants sont soit peripheriques (hypoxie, hypotension), soit locaux (hematomes intracrâniens compressifs, oedeme). L'amelioration et la rationalisation par les Societes Savantes des conduites a tenir sont directement issues de ces reflexions : l'intubation, l'oxygenation et l'interdiction de l'hypotension en sont les exemples logiques. L'etude de la prise en charge initiale montre que si l'oxygenation est rapidement assuree, le niveau de pression arterielle n'est pas suffisamment traite. De meme, il semble que les recommandations d'osmotherapie ne sont, actuellement en France, que peu suivies en pratique, alors que des etudes recentes insistent sur l'amelioration significative du pronostic apres doses elevees de mannitol. Toutefois, l'osmotherapie ne se concoit que comme un traitement d'urgence, permettant une reperfusion cerebrale temporaire en attendant la mise en place d'un traitement plus durable (chirurgical ou medical). Cette mise en place doit etre rapide. Par exemple, un delai court (< 3 h) entre traumatisme et chirurgie decompressive des hematomes extra- ou sous-duraux est connu comme le facteur principal de bonne recuperation neurologique. Des que possible, apres la phase des premieres heures, le monitorage multimodal (PIC, Doppler transcrânien, SvjO 2 ), est imperatif au controle quotidien du patient et a l'ajustement individuel des parametres influant sur les apports et les besoins en oxygene (valeurs de pression de perfusion, temperature, PaCO 2 , hemoglobine). L'organisation des premieres heures post-traumatiques est un element essentiel qui conditionne le devenir de ces patients. C'est l'organisation d'une chaine de soins soudee, ou les collaborations inter-medicales sont fortes, qui permettra de nouveaux progres dans la lutte contre cette pathologie, souvent comparee a une epidemie silencieuse.