Inhibiteurs directs de la thrombine dans l'angioplastie coronaire : Place de la bivalirudine

L'angioplastie coronaire doit etre encadree par une association d'antiagregants plaquettaires et d'agents anti-thrombine pour prevenir l'infarctus du myocarde. La bivalirudine, molecule de synthese a action anti-thrombine directe, a ete largement validee dans ce contexte et elle a prouve son efficacite et sa securite d'emploi dans plusieurs etudes comparatives. Elle est recommandee officiellement en remplacement de l'HNF et des HBPM associes ou non aux antagonistes des recepteurs GP IIb/IIIa (anti-GP IIb/IIIa), parce que, a efficacite comparable, elle induit moins de complications hemorragiques. Chez les patients avec syndrome coronaire aigu sans sus-decalage du segment ST, les anti-GP IIb/IIIa reduisent les complications et la mortalite liees a l'angioplastie, surtout dans les populations a haut risque dans les situations de sauvetage. Dans l'etude REPLACE-2, l'efficacite clinique de la bivalirudine (associee uniquement en cas de necessite a un anti-GP IIb/IIIa) n'est pas inferieure a celle de l'HNF associee systematiquement a un anti-GP IIb/IIIa au moment de l'intervention. L'incidence des evenements graves a 30 jours (deces, infarctus, revascularisation urgente, saignement majeur) pour le groupe bivalirudine y est de 9,2 % contre 10,2 % pour le groupe HNF. Dans une analyse a posteriori, ces resultats ne semblent pas influences par l'administration prealable de clopidogrel. Enfin, le suivi clinique a 1 an retrouve une mortalite plus basse chez les patients traites par bivalirudine (1,9 % vs 2,5), essentiellement dans les sous-groupes a risque comme les sujets âges, les diabetiques, ou les insuffisants renaux. Les travaux en cours (etude ACUITY) qui etudient l'interaction des anti-GP IIb/IIIa avec la bivalirudine dans les premieres heures du syndrome coronaire aigu devraient conferer aux anti-thrombines directes un role majeur pour la securite de l'angioplastie.