Efficacy of artemether–lumefantrine for the treatment of uncomplicated falciparum malaria in northwest Cambodia

Summary Objective  To determine the efficacy of artemether–lumefantrine malaria treatment, as an alternative to artesunate + mefloquine, which is becoming ineffective in some areas of the Thai–Cambodian border. Methods  Two studies were conducted to monitor the efficacy of artemether–lumefantrine in Sampov Lun referral hospital, Battambang Province, in 2002 and 2003, and one study was conducted to assess the efficacy of mefloquine + artesunate in 2003 for comparison. The studies were performed according to the WHO standardized protocol with a follow-up of 28 days. The therapeutic efficacy tests were complemented with in vitro tests and in 2003, with the measurement of lumefantrine plasma concentration at day 7 for the patients treated with artemether–lumefantrine. Results  A total of 190 patients were included: 55 were treated with artemether–lumefantrine in 2002 (AL2002), 80 with artemether–lumefantrine and food supplementation in 2003 (AL2003) and 55 with artesunate + mefloquine in 2003 (AM2003). With the per-protocol analysis, the cure rate was 71.1% in study AL2002, 86.5% in study AL2003 and 92.4% in study AM2003. All the data were PCR corrected. The artemether–lumefantrine cure rate was unexpectedly low in 2002, but it increased with food supplementation in 2003. There was a significant difference (P = 0.02) in lumefantrine plasma concentrations between adequate clinical and parasitological responses and treatment failure cases. In vitro susceptibility to lumefantrine was reduced for isolates sampled from patients presenting with treatment failure, but the difference was not statistically different from isolates sampled from patients who were successfully treated. Conclusion  Treatment failure cases of artemether–lumefantrine are most probably because of low levels of lumefantrine blood concentration. Further investigations are necessary to determine whether resistance of Plasmodium falciparum isolates to lumefantrine is present in the region. Objectif  Determiner l'efficacite de l'artemether–lumefantrine pour le traitement paludisme en tant qu'alternative a l'artesunate + mefloquine qui devient de plus en plus inefficace dans certaines zones dans la frontiere Thailando–Cambodgienne. Methodes  Deux etudes ont ete menees pour mesurer l'efficacite de l'artemether–lumefantrine dans l'hopital de reference de Sampov Lun dans la province de Battambang en 2002 et 2003 et, dans un but de comparaison, une etude a aussi ete menee pour evaluer l'efficacite de l'artesunate + mefloquine en 2003. Les etudes ont ete menees selon les protocoles standardises de l'OMS avec un suivi de 28 jours. Les tests d'efficacite therapeutique ont ete complementes par des tests in vitro et, en 2003 par la mesure de la concentration plasmatique de lumefantrine au jour 7 pour les patients traites a l'artemether–lumefantrine. Resultats  Au total 190 patients ont ete inclus dans l’etude parmi lesquels 55 ont ete traites a l'artemether–lumefantrine en 2002 (AL2002), 80 a l'artemether–lumefantrine en plus d'un complement de nourriture en 2003 (AL2003) et 55 a l'artesunate + mefloquine en 2003 (AM2003). L'analyse suivant un protocole standard a revele un taux de guerison de 71,1% pour AL2002, 86,5% pour AL2003 et 92,4% pour AM2003. Toutes les donnees ont ete ajustees avec les resultats de la PCR. Le taux de guerison pour l'artemether–lumefantrine s'est avere bas de facon inattendue en 2002 mais il a augmente avec le complement de nourriture en 2003. Il y avait une difference significative (p = 0,02) pour les concentrations plasmatiques de lumefantrine entre d'une part les reponses cliniques et parasitologiques adequates et d'autre part les cas d’echec therapeutique. La susceptibilite in vitro pour la lumefantrine etait reduite pour les souches isolees de patients presentant un echec therapeutique mais les valeurs n’etaient pas statistiquement differentes de celles de souches isolees de patients traites avec succes. Conclusion  Les cas d’echec therapeutique a l'artemether–lumefantrine sont plus probablement dus a des concentrations sanguines basses de lumefantrine. Des investigations supplementaires sont necessaires pour determiner s'il existe une resistance de P. falciparuma la lumefantrine dans la region. Objetivo  Determinar la eficacia del tratamiento de malaria con artemeter-lumefantrina como alternativa al artesunato + mefloquina, el cual esta dejando de ser efectivo en algunas areas de la frontera entre Tailanda y Cambodia. Metodos  Se llevaron a cabo dos estudios para monitorizar la eficacia de artemeter-lumefantrina en el hospital de referencia de Sampov Lun, provincia de Battambang, entre el 2002 y 2003, asi como un estudio durante el 2003, y a modo de comparacion, para evaluar la eficacia de la mefloquina + artesunato. Estos estudios se realizaron siguiendo el protocolo estandar de la OMS con un seguimiento de 28 dias. Las pruebas de eficacia terapeutica se complementaron con pruebas in vitro y, durante el 2003, con la medicion de la concentracion de lumefantrina en plasma en el dia 7 para los pacientes tratados con artemeter-lumefantrina. Resultados  Se incluyeron 190 pacientes: 55 fueron tratados con artemeter-lumefantrina en el 2002 (AL2002), 80 con artemeter-lumefantrina y suplementacion alimenticia en el 2003 (AL2003), y 55 con artesunato + mefloquina en el 2003. Con el analisis por protocolo, la tasa de curacion fue de 71.1% en el estudio AL2002, 86.5% en el estudio AL2003, y 92.4% en el estudio AM2003. Todos los datos fueron corregidos mediante PCR. La tasa de curacion para el tratamiento con artemeter-lumefantrina fue sorprendentemente baja en el 2002, pero aumento con la suplementacion alimenticia en el 2003. Se encontro una diferencia significativa (p = 0.02) en las concentraciones de lumefantrina en plasma entre casos con una respuesta clinica y parasitologica adecuadas y aquellos con fallo terapeutico. La susceptibilidad in vitro frente a la lumefantrina se redujo para cepas aisladas de pacientes que presentaban fallo en el tratamiento, pero la diferencia no era estadisticamente significativa de aquella para cepas aisladas de pacientes que hubiesen respondido adecuadamente al tratamiento. Conclusions  Los casos de fallo terapeutico con artemeter-lumefantrina probablemente son debidos a bajos niveles de concentracion de lumefantrina en la sangre. Se necesitan mas estudios para determinar si existe resistencia a la lumefantrina entre las cepas de P. falciparum de la region.