Réaction paradoxale au dupilumab

Introduction Le dupilumab a recemment revolutionne le traitement de la dermatite atopique de l’adulte. Aucun effet indesirable cutane au dupilumab n’a encore ete rapporte. Nous rapportons le premier cas de reaction paradoxale secondaire au dupilumab. Observation Un patient de 48 ans etait suivi pour une dermatite atopique evoluant depuis l’adolescence. Un traitement par ciclosporine avait ete entrepris devant l’atteinte severe avec un bon controle de la maladie. Apres deux ans de traitement et devant l’apparition d’une hypertension arterielle, il avait ete decide d’introduire en relais un traitement par dupilumab. Quarante-huit heures apres la premiere injection le patient rapportait la survenue d’une eruption cutanee prurigineuse. Cliniquement, il s’agissait d’une eruption eczematiforme aigue atteignant le visage, les paumes, le tronc et les membres de facon symetrique avec un renforcement au niveau des plis. L’eruption etait finement desquamative. Il n’y avait aucun signe systemique. L’eruption etait blanchie apres deux applications de dermocorticoides tres forts. Devant l’absence de signe de gravite, un test de reintroduction a ete effectue en hospitalisation. Quarante-huit heures apres la 2 e injection, le patient presentait alors une eruption similaire. La biopsie cutanee montrait une acanthose, des plaques de parakeratose associees a une discrete spongiose et un infiltrat inflammatoire dermique superficiel fait de lymphocytes et de quelques polynucleaires eosinophiles. Il n’y avait pas de necrose keratinocytaire. Le diagnostic de reaction paradoxale au dupilumab etait alors suspecte devant le tableau clinique, l’histologie et le test de reintroduction positif ( Fig. 1 et 2 ). Discussion Le role de la reponse immunitaire Th2 dans la dermatite atopique est bien connu. Le dupilumab, anticorps monoclonal dirige contre le recepteur alpha a l’IL4 et inhibant a la fois l’IL4 et l’IL13, est utilise depuis peu dans la dermatite atopique moderee a severe de l’adulte. Dans les etudes princeps ayant montre son efficacite, il n’y a pas d’effet indesirable cutane non infectieux liste en dehors des reactions au site d’injection. L’aspect clinique eczematiforme, l’absence de necrose keratinocytaire histologique et la regression rapide sous dermocorticoides ne sont pas en faveur d’un exantheme toxidermique et font avant tout evoquer une reaction paradoxale eczematiforme au dupilumab. Les reactions paradoxales aux biotherapies sont bien decrites. Elles peuvent atteindre 2 a 5 % des patients sous anti-TNF alpha dans le psoriasis. Les mecanismes en jeu ne sont pas totalement elucides mais ce type de traitement pourrait engendrer un desequilibre cytokinique a l’origine de la reaction paradoxale. Conclusion Nous rapportons ici le premier cas de reaction paradoxale au dupilumab. Ce type de reaction merite d’etre connu des cliniciens et les cas rapportes afin d’en evaluer la frequence.