Histoplasmosis pulmonar con diseminación al sistema nervioso central en una paciente inmunocompetente: a propósito de un caso y revisión de la literatura

La histoplasmosis diseminada es la forma mas seria de enfermedad causada por el hongo Histoplasma capsulatum . El compromiso encefalico se ve en menos del 10% de los casos. Presentamos un caso de una paciente femenina de 43 anos de edad, ingeniera quimica, cuyo unico antecedente epidemiologico relevante fue el trabajar en un laboratorio de ingenieria bioquimica. Ingresa al Servicio de Urgencias por presentar tos con expectoracion blanquecina, dolor toracico tipo punzada, fiebre, escalofrios y disnea de reposo. A la auscultacion presenta: disminucion del murmullo vesicular, sibilante y crepitante en el tercio inferior de ambos campos pulmonares. Examen neurologico conservado sin deficit focalizados. Se estudia la subpoblacion de linfocitos, valor porcentual normal, con valor absoluto bajo. Relacion CD4/CD8 elevada a expensa de CD4, celulas B elevadas, NK bajas. HIV-1 y HIV-2 de 4ta generacion no reactivo. Biopsia de pulmon reporta histoplasmosis (coloracion de Grocott-Gomori). Tratamiento medico con Itraconazol 200 mg 2 veces/dia por 6 meses mejorando las condiciones de la paciente por lo cual es dada de alta. Dos meses despues de haber iniciado el tratamiento reingresa la paciente en malas condiciones generales con acentuada palidez cutanea mucosa, tos, fiebre y disnea acentuada Trabajo ventilatorio acentuado con aleteo nasal y tiraje costal, a la auscultacion murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar izquierdo con sibilantes, crepitantes, roncus y bulosos. Se ingresa a la unidad de Cuidados Intensivos con el diagnostico de Sepsis punto de partida pulmonar, e histoplasmosis pulmonar. Se indica tratamiento con Anfotericina B liposomal por infusion intravenosa a dosis 1 mg/kg/dia, por lo que recibio un total de 2,0 grs diario. La paciente se torna somnolienta con hemiparexia derecha y disartria, presentando posteriormente un cuadro convulsivo, papiledema bilateral y nistagmo vertical. Resonancia Magnetica (RM) de cerebro contrastada con Gadolinio; se visualizan multiples lesiones de ocupacion de espacio dispersas en el parenquima cerebral, en la region parieto-temporal izquierda, region fronto-parieto-occipital bilateral, y region cerebelosa, con edema perilesional. Sufre deterioro clinico con empeoramiento respiratorio distres por lo cual preciso intubacion endotraqueal y ventilacion mecanica. Desarrollo falla renal, hepatica y coagulopatia. Fallecio por falla multiorganica a las dos semanas de su ingreso. La autopsia, en el material extraido de las lesiones en cerebro, con tecnicas de PAS y Grocott, mostro la presencia de Histoplasma capsulatum. Conclusion La histoplasmosis es una causa poco frecuente de lesiones de masa cerebral en pacientes, la histoplasmosis cerebral debe ser una consideracion de diagnostico cuando los estudios de imagen muestran multiples lesiones cerebrales, incluso en la ausencia de otras manifestaciones de histoplasmosis diseminada. Abstract Disseminated histoplasmosis is the most serious form of the disease caused by the fungus Histoplasma capsulatum . Brain involtment is less than 10 % of cases. We present the case of a female patient aged 43, a chemical engineer whose only relevant epidemiological background was working in a laboratory of biochemical engineering. She presented to the emergency department showing cough with whitish sputum, chest pain twinge type, fever, chills and dyspnea at rest. On auscultation shows: decreased breath sounds, wheezing and crackling in the lower third of both lung fields. Neurological examination focused preserved without deficit. Subpopulation of lymphocytes, average percentage value, with low absolute value. Elevated CD4/CD8 ratio at the expense of CD4, high B cells, NK casualties. HIV- 1 and HIV-2 nonreactive 4th Generation. Lung biopsy reports histoplasmosis (Grocott - Gomori staining). Medical treatment with itraconazole 200 mg 2 times / day for 6 months improved conditions for which patient is discharged. Two months after starting treatment the patient was readmitted in poor general condition with severe mucosal pallor , cough, fever and dyspnea accentuated ventilatory job accented with costal retractions and nasal flaring , the decreased breath sounds in the left lung field with wheezing auscultation rales, rhonchi and bullous . Admitted to the intensive care unit with the diagnosis of pulmonary sepsis, and pulmonary histoplasmosis. Being treated with liposomal amphotericin B by intravenous infusion at - doses 1 mg / kg / day, up to a total of 2.0 grams daily. The patient becomes drowsy, with dysarthria and right hemiparexia subsequently presenting a seizure disorder, bilateral papilledema and vertical nystagmus. Magnetic Brain Resonance(MBR) brain contrasted with Gadolinium MRI, showed multiple space occupying lesions scattered in the parieto-occipital region bilaterally, and the cerebellar region. The patient suffered clinical deterioration with worsening respiratory distress which required endotracheal intubation and mechanical ventilation, developed renal and hepatic failure and coagulopathy and died of multiple organ failure two weeks later. Autopsy on the material extracted from brain lesions, stained with PAS and Grocott, showed the presence of Histoplasma capsulatum .Conclusion Histoplasmosis is an uncommon cause of cerebral mass lesions in patients; cerebral histoplasmosis should be a consideration when diagnostic imaging studies show multiple brain lesions, even in the absence of other manifestations of disseminated histoplasmosis