Un nouveau mécanisme de colite sous anti-PD1

Introduction Les toxicites des immunotherapies du melanome sont a mediation immunologique. Il n’existe que peu ou pas de donnees sur les mecanismes des diarrhees sous anti-PD1. Nous rapportons l’experience monocentrique de la toxicite digestive des anti-PD1 et decrivons le 1 er cas de colite collagene (CC) sous pembrolizumab. Observations Sur 130 patients traites par anti-PD1 pour un melanome metastatique de juillet 2014 a juin 2016 dans notre centre d’oncodermatologie, 3 patients ont presente une toxicite digestive de grade 3. Deux d’entre eux avaient recu une 1 re ligne par ipilimumab sans toxicite digestive. Il s’agissait, dans tous les cas, d’une diarrhee non glairo-sanglante. Chez une patiente, la diarrhee etait compliquee d’une hypokaliemie non symptomatique ayant necessite une supplementation intraveineuse. Chez cette meme patiente 1, les biopsies coliques etagees ont permis de poser le diagnostic de CC. Chez la patiente 2, l’histologie montrait des remaniements inflammatoires avec un discret epaississement de la lame collagene sous-epitheliale insuffisant pour authentifier une CC. Chez le patient 3, l’histologie montrait une minime rectite non specifique. La CC etait efficacement traitee par budenoside 9 mg/j + cholestyramine 8 g/j + traitement symptomatique permettant une reprise du pembrolizumab sans rechute de la colite apres un recul de 10 mois. Chez les 2 autres patients, un traitement symptomatique a permis un retour a un grade ≤ 1 autorisant la reprise de l’anti-PD1 ( switch du pembrolizumab au nivolumab chez le patient 3) sans rechute de la colite avec un recul de 32 et 2 mois (Tableau 1, Fig. 1). Discussion Les colites sous ipilimumab sont bien connues. Elles se manifestent cliniquement par une diarrhee pouvant aller jusqu’a un tableau de rectorragie massive pouvant entrainer le deces par perforation. L’endoscopie peut etre normale ou reveler des erosions et des ulcerations. L’histologie retrouve des ulcerations epitheliales, des infiltrats lymphocytaires et/ou neutrophiliques. Ce tableau est a rapprocher a celui de la maladie de Crohn. Son traitement depend du grade de la toxicite mais peut necessiter des bolus de corticoides et dans de rares cas, des perfusions d’infliximab. Les colites sous anti-PD1 sont moins bien decrites et leur physiopathologie est inconnue. Elles surviennent chez environ 16 % des patients avec 1 a 2 % de grade 3–4. Nous rapportons le 1 er cas de CC sous anti-PD1. Ces colites microscopiques se manifestent generalement par la survenue avec des delais variables d’une diarrhee non glairo-sanglante souvent compliquee de deshydratation et d’hypokaliemie. Dans notre experience, l’anti-PD1 a pu etre repris chez les 3 patients. Conclusion Le mecanisme des toxicites digestives des anti-PD1 est probablement different de celui des anti-CTLA4 avec des presentations cliniques, endoscopiques et histologiques differentes. Il semble se rapprocher davantage de celui des colites microscopiques. Nous rapportons le 1 er cas de CC sous pembrolizumab.