Premier cas de myopathie nécrosante focale (MNF) responsable d’un syndrome de la tête tombante (STT) sous cobimétinib☆

Introduction En 5 annees, la mediane de survie du melanome metastatique a ete multipliee par trois grâce aux therapies ciblees et aux immunotherapies. La mutation NRAS constitue une cible therapeutique prometteuse des inhibiteurs de MEK (MEKi) et les perspectives therapeutiques orientent vers des associations entre immunotherapie et therapies ciblees. L’augmentation asymptomatique du taux de CPK a ete decrite sous MEKi. Nous decrivons un cas de myopathie necrosante focale (MNF) avec syndrome de la tete tombante (STT) induite par un MEKi, le cobimetinib. Observations Un homme de 72 ans souffrant d’une maladie de Parkinson controlee etait traite en 3 e ligne par nivolumab 3 mg/kg toutes les deux semaines apres echec de la dacarbazine et de l’ipilimumab, pour un melanome metastatique mute NRAS. Apres 10 mois de traitement, nous observions un echappement modere motivant l’introduction, validee en RCP, du cobimetinib 60 mg/jour 21 sur 28 jours associe au nivolumab. A 1 mois de l’introduction du MEKi, il presentait une douleur interscapulaire, une fatigabilite axiale a la marche avec anteflexion de la nuque et difficulte a relever la tete. Resultats Il existait un deficit moteur isole aux muscles extenseurs cervicaux a 4/5, hypermetaboliques sur la TEP/TDM sans metastase associee (Fig. 1) et une augmentation des CPK a 1011 U/l (N  Discussion Le STT, caracterise par une faiblesse des muscles extenseurs de la nuque responsable d’une cyphose cervicale et l’impossibilite de relever la tete, a pour principales etiologies les myopathies, la myasthenie et la maladie de Parkinson. Des cas de myopathie necrosante sous anti-PD1 ont ete rapportes mais du fait des donnees anatomocliniques le nivolumab ne pouvait pas etre impute. Trois cas similaires de STT ont ete decrits sous un MEKi, le selumetinib. Via le mode d’action du MEKi, cette necrose serait plutot de mecanisme toxique qu’immunomediee (comme pour les statines), MEK jouant aussi bien un role dans la proliferation cellulaire que dans la consommation des acides gras par la cellule musculaire. Le STT est retrouve chez 6 % des Parkinsoniens, ce qui constitue un biais. La cinetique d’evolution clinicobiologique et les donnees de la litterature suggerent que le terrain du patient peut avoir joue un role favorisant mais n’est pas la cause de la MNF. Conclusion Il s’agit du premier cas de MNF avec STT sous cobimetinib. Cette toxicite merite une attention particuliere en raison de la clinique stereotypee et de l’augmentation de prescription des therapies ciblees.