Approche transanale avec préservation du sphincter pour fistule urétrorectale post-prostatectomie

Objectifs Les fistules uretrorectales (FUR) sont habituellement iatrogenes suites a une plaie rectale pendant une prostatectomie radicale, suture ou passe inapercue. Si la cicatrisation spontanee apres sondage a demeure ne reussit pas, la chirurgie reste le traitement de reference. Differentes approches existent mais peuvent etre mutilantes pour le sphincter. Nous decrivons une nouvelle approche purement transanale avec preservation du sphincter strie. Methodes Homme 76 ans, FUR 6 jours post-prostatectomie, echec de catheterisme > 1 an. L’UCR retrouvait une fistule posterieure de l’anastomose vesico-uretrale. La plateforme TEO ® permet l’utilisation de 3 canaux operateurs. Patient en position ventrale sous AG avec exposition perineale. Incision transversale de la paroi rectale anterieure au-dessus de l’orifice fistuleux, detachement de la paroi vesicale posterieure. Ouverture du Douglas pour bonne mobilite rectale et acces intraperitoneal. Puis dissection en contact de l’uretre. Excision de l’orifice fistuleux, reparation avec fermeture de l’orifice du tractus urinaire (points separes), fermeture du Douglas (surjet) et suture rectale avec un decalage par rapport a la suture urinaire (points extra-muqueux). Aucun drainage hormis catheterisme vesical. Resultats La procedure a dure 3 heures avec un long temps de pose de la sonde vesicale. Les pertes sanguines etaient estimees a 50 mL. L’examen au doigt du sphincter et du canal anal ne retrouvait pas de lesions. Aucune incontinence fecale secondaire a la dilatation n’a ete constatee avec une bonne discrimination entre matieres et gaz. Le transit reprenait des j2 avec un retour rapide a un transit normal que le patient n’avait jamais retrouve. Les suites operatoires etaient simples et le patient rentrait a domicile des j5. Un saignement rectal minime survenait a j10, sans hospitalisation, spontanement resolutif en 48 h. Le suivi a un mois postoperatoire confirmait l’absence d’incontinence fecale et l’UCR ne revelait plus de fistule permettant l’ablation de la SV avec une incontinence urinaire totale deja presente avant l’intervention. Conclusion Cette procedure mini-invasive permet un acces transanal direct au site operatoire sans incision du sphincter. Elle permet une vue directe de la fistule et permet une reparation depuis le sphincter jusque la situation de l’apex prostatique. L’interet principal est la qualite de vie et les resultats fonctionnels. Comme pour toute technique mini-invasive, une courbe d’apprentissage parait necessaire.