Efficacité du traitement endoscopique dans la prise en charge des fistules digestives anastomotiques après chirurgie pour cancer de l'œsophage

Introduction : la fistule anastomotique est l’une des principales complications de l’oesophagectomie pour cancer de l’oesophage ou de la jonction oeso‐cardiale. Elle serait responsable de 40% des deces en post‐operatoire de cette chirurgie. Depuis 10 ans, la prise en charge endoscopique de ces fistules est devenue une alternative face a la reprise chirurgicale ou au traitement conservateur. L’objectif de cette etude est d’evaluer l’efficacite et les caracteristiques du traitement endoscopique dans cette indication. Materiel et methodes : dans cette etude monocentrique, 35 patients inclus consecutivement ont ete traites endoscopiquement pour une fistule anastomotique apres oesophagectomie pour cancer de l’oesophage ou de la jonction oeso‐cardiale entre juin 2010 et juin 2014. Toutes les procedures endoscopiques ont ete realisees dans l’unite d’endoscopie de l’hopital Nord a Marseille, par des endoscopistes interventionnels, chez des patients intubes sous anesthesie generale, avec un endoscope a large canal operateur (3,8mm, Pentax, Japon) sous controle scopique. Un controle endoscopique etait systematiquement effectue 4 a 8 semaines apres afin de s’assurer de l’efficacite ou de la necessite d’un traitement additionnel. L’efficacite primaire et secondaire, le delai entre la chirurgie, le diagnostic et l’endoscopie, le nombre de reprises endoscopiques, le materiel utilise (prothese, clip, drain), les complications et le taux de mortalite ont ete evalues et une analyse uni et multivariee a ete realisee afin de mettre en evidence des facteurs predictifs de succes. Resultats : parmi les 35 patients, il y avait 4 femmes et 31 hommes avec un âge moyen de 61,7 ans ± 8,9 [43‐85]. Les principales techniques chirurgicales employees ont ete celles de Lewis‐Santy pour 48,6% des cas et de Akiyama pour 45,7%. 71,4% des patients avaient beneficie d’une radiochimiotherapie neoadjuvante et 77,1% etaient hospitalises en reanimation. Le delai median entre la chirurgie et le premier traitement endoscopique etait de 8,5 jours (IQR ; 6,00‐18,25). 88,6% des patients ont ete traites par une prothese metallique oesophagienne avec un taux final d’extirpabilite de 100% et un taux de migration de 18%. Le nombre moyen d’endoscopies realisees par patient a ete de 2,6 ± 1,57 [1‐10] avec un nombre moyen de protheses oesophagiennes de 1,6 ± 1,35 [0‐7] par patient. L’efficacite primaire du traitement endoscopique a ete de 48,6% et l’efficacite finale de 68,6%. Le taux de mortalite en cas de traitement endoscopique a ete de 17%, aucun deces n’etant lie au traitement endoscopique par lui‐meme. Le type de technique chirurgicale, la realisation d’une radiochimiotherapie pre‐operatoire et la taille de l’orifice fistuleux n’ont pas eu d’influence sur l’efficacite du traitement endoscopique que ce soit en analyse uni ou multivariee. Conclusion : La prise en charge endoscopique des fistules anastomotiques post‐oesophagectomie est efficace, en particulier avec les protheses oesophagiennes metalliques et n’entraine aucune complication liee au traitement. Elle est de plus associee a un taux de mortalite de 17% inferieur a celui de la reprise chirurgicale ou du traitement conservateur (40 a 100%).