Validación del índice paliar en pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica (eca-no) ingresados en hospitales de aragón. Comparación con otras escalas pronósticas

INTRODUCCION El aumento progresivo de la esperanza de vida en las ultimas decadas debido a los avances cientificos y sanitarios, ha conducido a un envejecimiento de la poblacion y con ello a un crecimiento exponencial de las enfermedades cronicas avanzadas. Su sintomatologia, con frecuencia progresiva e invalidante, limita la calidad de vida de los pacientes. En la actualidad se estima que un 8-22% de las hospitalizaciones pueden corresponder a enfermos en este periodo. El enfoque terapeutico de las enfermedades cronicas en fase avanzada, demanda una actitud mas centrada en la calidad de vida que en el alargamiento de la esperanza de vida. Es por ello que son necesarios instrumentos y herramientas que permitan estimar el pronostico de forma precisa para tomar decisiones y ajustar el tratamiento en base al estado evolutivo de la enfermedad. Al contrario que las enfermedades oncologicas, en las enfermedades cronicas avanzadas no oncologicas no se dispone de escalas e indices validados que permitan estimar un pronostico de vida a corto plazo. Los criterios de enfermedad terminal de la National Hospice Organization (NHO) siguen siendo utilizados, pero no hay estudios que hayan determinado su validez y tienen poca sensibilidad y especificidad. El grupo de trabajo de Paciente Pluripatologico y Edad Avanzada de la Sociedad Espanola de Medicina Interna, realizo el proyecto PALIAR en el que desarrollo el indice PALIAR, para establecer el pronostico de vida en los 6 meses siguientes en las enfermedades cronicas avanzadas no oncologicas y que demostro una buena capacidad discriminativa del riesgo de mortalidad en los 6 meses siguientes, estratificado en 4 grupos de riesgo. JUSTIFICACION El indice PALIAR se desarrollo en un estudio multicentrico realizado en 41 hospitales de Espana. Demostro una validez superior a los criterios de la NHO en la estimacion del pronostico vital en pacientes con enfermedad cronica avanzada no oncologica en los 6 meses siguientes. Teniendo en cuenta que Aragon es una comunidad mas envejecida que el conjunto de la poblacion espanola y que el perfil de enfermedad puede ser diferente, la comprobacion de la utilidad del indice PALIAR en nuestra poblacion permitiria su aplicacion, contando con una herramienta mas para establecer el pronostico de vida en los pacientes con enfermedad cronica avanzada no oncologica. HIPOTESIS El indice PALIAR aplicado a los pacientes con enfermedades cronicas avanzadas no oncologicas ingresados en los hospitales de Aragon, es util para estimar la mortalidad en los 6 meses siguientes al alta en esta poblacion. OBJETIVOS Los objetivos del estudio fueron comprobar en nuestro medio la utilidad pronostica del indice PALIAR. Describir las caracteristicas de los pacientes con enfermedad cronica avanzada no oncologica en Aragon. Realizar un estudio comparativo de la validez del indice PALIAR y otras escalas de valoracion clinica, funcional y pronostica para estimar el pronostico de vida a los 6 meses del alta en pacientes con enfermedad cronica avanzada no oncologica. Estudiar los factores asociados a la variabilidad pronostica del indice PALIAR. MATERIAL Y METODOS Se realizo un estudio observacional, prospectivo de cohortes, multicentrico en el que se incluyeron pacientes con criterio de enfermedad cronica avanzada no oncologica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, insuficiencia hepatica y enfermedad neurologica) dados de alta de los servicios de Medicina Interna de 5 hospitales de Aragon, que no tuviesen enfermedad neoplasica activa y no estuviesen en lista de espera de trasplante o en programa de tratamiento renal sustitutivo. Se incluyeron variables sociodemograficas. Se registraron las enfermedades cronicas mas prevalentes y se cuantifico la multimorbilidad mediante el indice de comorbilidad de Charlson y los criterios paciente pluripatologico. Otros datos incluidos fueron los sintomas de enfermedad avanzada, datos analiticos, numero de ingresos en los ultimos 12 y 3 meses y el numero de farmacos. Se cuantifico el deterioro funcional mediante el indice de Barthel y el deterioro cognitivo mediante el cuestionario de Pfeiffer. Las escalas e indices pronosticos valorados fueron la escala de Walter, el indice PROFUND, el Palliative Prognostic Index, el Palliative Performance Scale, el indice ECOG Performance y los criterios de enfermedad terminal de la National Hospice Asociation. RESULTADOS Se incluyeron un total de 295 pacientes con una edad media de 82,7 (8,6) anos. La enfermedad neurologica fue la enfermedad cronica avanzada mas frecuente. El 17,3% de los pacientes presentaba simultaneamente mas de una enfermedad cronica avanzada no oncologica. El indice de Charlson fue de 2,9 (1,6). El 72,5% de los pacientes cumplian criterios de pluripatologia siendo la categoria mas frecuente la enfermedad neurologica. El 87,8% de los pacientes eran polimedicados. Se constato un elevado grado de dependencia de forma que el 70,2% de los pacientes precisaban cuidador, el 67,1% de los pacientes eran dependientes para las actividades basicas de la vida diaria y en el 46’1% presentaba una dependencia total. El 66,9% de los pacientes tenian deterioro cognitivo en algun grado y en el 40,6% este era grave. Los criterios de enfermedad terminal estuvieron presentes en el 43,1% de los pacientes. La mortalidad al final del seguimiento fue ligeramente superior a la del proyecto PALIAR (42,4% y 36,2% respectivamente), con una mayor mortalidad en los dos primeros meses tras el alta. Los pacientes fallecidos eran de mayor edad, con mayor frecuencia procedian de residencia, tenian menor capacidad para desarrollar actividades diarias, mayor deterioro cognitivo y enfermedad terminal. En el estudio multivariante, las cifras de albumina, las ulceras por presion y la anorexia se asociaron con la mortalidad. Ni la comorbilidad ni la pluripatologia se asociaron con la mortalidad. La puntuacion media del indice PALIAR fue de 5,4 (4,3) puntos y fue superior en los pacientes fallecidos al final del seguimiento [7,5 (4,6) vs 3,9 (3,3); p<0,001]. Al aplicar el indice PALIAR, 56 (19,0%) pacientes tenian un riesgo de muerte bajo, 86 (29,2%) un riesgo intermedio, 84 (28,5%) un riesgo alto y 69 (23,4%) un riesgo muy alto. No hubo diferencias entre los estratos de riesgo de mortalidad entre el presente estudio y el proyecto PALIAR, obteniendo el indice PALIAR una buena rentabilidad para predecir la mortalidad a los 6 meses del alta con un area bajo la curva de 0,728 (0,670-0,787; p<0,001) respecto al area bajo la curva de la cohorte de derivacion del proyecto PALIAR que fue de 0,716 (0,680-0,753; p<0,001). En la comparacion con otras escalas e indices pronosticos, el indice PALIAR mostro una validez superior para estimar el pronostico de vida en los 6 meses de seguimiento. CONCLUSIONES 1. Los pacientes ingresados en los servicios de Medicina Interna de Aragon son de elevada edad y tienen un alto grado de dependencia. 2. En Aragon la enfermedad cronica avanzada no oncologica mas frecuente es la enfermedad neurologica y dentro de esta la que cursa con deterioro cognitivo permanente. 3. La mortalidad en los siguientes 6 meses tras el alta hospitalaria en los pacientes con enfermedades cronicas avanzadas no oncologicas es elevada y es mayor en los pacientes con enfermedad neurologica y los que cumplen criterios de enfermedad terminal. 4. La anorexia, la presencia de ulceras por presion y la cifra de albumina en sangre son factores asociados de forma independiente con la mortalidad a los 6 meses en pacientes con enfermedad cronica avanzada no oncologica. 5. La comorbilidad y la pluripatologia son frecuentes en los pacientes con enfermedades cronicas avanzadas no oncologicas pero no estan asociadas con la mortalidad a los 6 meses. 6. El indice PALIAR es un instrumento valido para estimar el pronostico de vida a los 6 meses del alta hospitalaria en los pacientes con enfermedades cronicas avanzadas no oncologicas ingresados en los servicios de Medicina Interna de Aragon. 7. El indice PALIAR es util para predecir el pronostico vital en los pacientes con enfermedad avanzada no oncologica neurologica, cardiaca, respiratoria y renal, pero tiene una mayor validez en los enfermos neurologicos. 8. La utilidad del indice PALIAR para estimar la supervivencia al cabo de 6 meses en los pacientes con enfermedades cronicas avanzadas no oncologicas es superior a la de indices pronosticos multidimensionales como el indice PROFUND y la escala de Walter y a la de indices pronosticos oncologicos como el Palliative Prognosis Index y el Palliative Performance Scale.