Evaluation of the Nursing Process Used at a Brazilian Teaching Hospital

PURPOSE.  To evaluate how the nursing process has been registered at a Brazilian teaching hospital. METHODS.  Descriptive and retrospective study of 68 medical records. FINDINGS.  The data collection of history was more frequent on the admission day. The documentation of physical exam was prioritized. Sometimes there were records of nursing interventions but not of nursing diagnoses. CONCLUSIONS.  It was found some failures in the record of some steps of the nursing process. Although all steps had been used, they were not carried out consistently. IMPLICATIONS FOR NURSING PRACTICE.  Some aspects deserve to be considered to improve the use and registration of all steps of the nursing process as to develop specific protocols, redesign the formulary of data record with careful and equal consideration of all steps, and empower all members of the nursing staff to implement the nursing process more effectively. OBJETIVO.  Avaliar como o processo de enfermagem foi registrado em um hospital de ensino Brasileiro. METODOS.  Estudo descritivo e retrospectivo de 68 prontuarios. DADOS.  A coleta de dados do historico foi mais frequente no primeiro dia de internacao. A documentacao do exame fisico foi priorizada. As vezes havia registro de intervencoes de enfermagem, mas nao de diagnosticos de enfermagem. CONCLUSOES.  Foram encontradas falhas no registro de algumas etapas do processo de enfermagem. Embora todos os passos tenham sido usados, nao foram realizados de forma consistente. IMPLICACOES PARA A PRATICA DE ENFERMAGEM.  Alguns aspectos devem ser considerados para melhorar o uso e registro de todas as etapas do processo de enfermagem, como desenvolver protocolos especificos, reformular o formulario de registro de dados com uma cuidadosa e igual consideracao de todas as etapas, e capacitar todos os membros da equipe de enfermagem para implementar o processo de enfermagem de forma mais eficaz.