Evaluación de una estrategia de detección y tratamiento sistemático de la bacteriuria asintomática en receptores de trasplante renal: ensayo clínico prospectivo, controlado y aleatorizado

Introduccion y objetivos: Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen la complicacion infecciosa mas frecuente en trasplantados renales. Estudios antiguos demostraron un descenso en la tasa de pielonefritis aguda (PNA) en embarazadas mediante el cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomatica (BA), por lo que se considero que esta estrategia podria ser beneficiosa en otros grupos de riesgo. Ensayos posteriores fueron proporcionando evidencia suficiente para desaconsejar esta practica en diferentes poblaciones, pero la falta de estudios de calidad en receptores de trasplante renal (TR) no ha permitido establecer recomendaciones claras. Se presenta un estudio comparativo, aleatorizado, abierto y paralelo para comprobar la viabilidad y beneficios de la busqueda y tratamiento antibiotico sistematico de todos los episodios de BA durante los 2 primeros anos postrasplante. Material y metodos: A los pacientes que recibieron un TR entre 2011 y 2013 en el hospital Universitario ?12 de Octubre? se les realizaron urocultivos (UC) de forma sistematica en busca de BA. Durante los 2 primeros meses postrasplante todos los episodios fueron tratados y posteriormente los pacientes fueron asignados de forma aleatorizada al grupo de tratamiento (terapia antibiotica guiada por antibiograma de todos los episodios de BA) o grupo control (no tratamiento de la BA). Se siguio a los pacientes durante los 2 anos postrasplante o hasta su muerte, perdida del injerto o desarrollo de PNA (mediana de seguimiento 24 meses). El objetivo primario fue la incidencia de PNA. Los objetivos secundarios fueron la incidencia de ITU bajo, infeccion por Clostridium difficile, colonizacion /infeccion por bacterias multirresistentes, perdida del injerto y mortalidad por todas las causas al ano y 2 anos postrasplante. Se evaluaron las diferencias en la funcion renal mediante la tasa de filtrado glomerular estimado a los 12 y 24 meses postrasplante. Los criterios de exclusion fueron mujeres embarazadas, presencia de cateter ureteral doble J o sonda vesical en el momento de la aleatorizacion, presencia de un trasplante de pancreas-rinon y el fallecimiento o perdida del injerto en los primeros 2 meses postrasplante. Resultados: Se incluyeron 112 pacientes (53 en el grupo de tratamiento y 59 en el grupo control), que desarrollaron 439 episodios de BA. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al sexo, comorbilidad y caracteristicas del trasplante. La proporcion de pacientes que cumplieron el protocolo de forma estricta fue menor de la esperada por lo que se establecio un analisis por protocolo modificado, evaluandose en el grupo de tratamiento a aquellos pacientes que habian recibido tratamiento para al menos el 66,67% de todos los episodios de BA (36 pacientes). No hubo diferencias en la incidencia de PNA en el analisis por ?intencion de tratar? [7,5% (4/53) en el grupo de intervencion vs. 8,4% (5/59) en el grupo control; P-valor=1,00], ?por protocolo? [1/26 vs. 4/50; P-valor=0,65] o ?por protocolo modificado? [2/36 vs. 4/50; P-valor=1,00]. Tampoco hubo diferencias en los objetivos secundarios en ninguno de los tres analisis. Solo el 3,6% (16/439) de los episodios de BA que se registraron en la cohorte fueron seguidos de una ITU causada por el mismo microorganismo. Tan solo un tercio de los episodios de PNA fueron precedidos de BA por el mismo microorganismo, con un intervalo de tiempo variable entre ambos eventos (rango intercuartilico: 3,8-42,0 dias). Tras la administracion de terapia antimicrobiana efectiva, solo un 47,6% (68/143) de los episodios de BA tratados fueron seguidos de un UC de control esteril, mientras que un 41,2% (122/296) de los episodios de BA que permanecieron sin tratar aclararon espontaneamente. Conclusiones: En la practica clinica, el cribado y tratamiento antibiotico sistematico de los episodios de BA mas alla de los 2 meses postrasplante, no se asocia con ningun beneficio aparente en receptores de un TR.