Evaluación de la efectividad en salud pública: Fundamentos conceptuales y metodológicos

espanolEn los ultimos anos ha aumentado de forma notable el interes por la evaluacion de las intervenciones en salud, especialmente en relacion a su utilidad social y su eficiencia economica. Sin embargo, todavia estamos lejos de tener un grado suficiente de consenso en los aspectos basicos de la evaluacion, como son la terminologia, la finalidad y la metodologia de trabajo. En este marco se revisan las principales definiciones y clasificaciones de la evaluacion aplicada a los programas y politicas en salud publica. En relacion a la evaluacion de resultados, se presentan los principales disenos evaluativos y sus componentes, y se revisan las amenazas a la validez interna de los resultados de los disenos evaluativos debiles. Se analizan y discuten las caracteristicas de las intervenciones de salud publica que limitan las opciones de evaluacion con disenos tradicionales. Entre estas limitaciones destacan la complejidad de las intervenciones, que habitualmente tienen multiples componentes, y la dificultad de establecer un grupo de comparacion sin intervencion, en especial mediante asignacion aleatoria. Para finalizar, se describe una propuesta de evaluacion a partir de disenos evaluativos debiles, consistente en la valoracion de la adecuacion y la plausibilidad. La adecuacion estaria determinada por la existencia de un cambio observable en los indicadores de resultados, y podria ser suficiente para tomar decisiones bajo determinadas condiciones; otras veces seria necesario analizar la plausibilidad, o atribucion de los resultados observados al programa. EnglishIn the last few years, interest has markedly increased in evaluating health programs, especially their social utility and economic efficiency. However, consensus on key issues in evaluation, such as terminology, goals and methods is still a long way off. In this context, we review the main definitions and classifications of evaluation applied to public health programs and policies. We describe the main evaluation designs and their components, focusing on outcome evaluation. Threats to the internal validity of the results of weak evaluation designs are also discussed. The characteristics of public health interventions that limit evaluation with traditional designs are also analyzed. These limitations include the complexity of interventions, usually with multiple components, and the difficulty of forming an equivalent control group with no intervention, especially through random assignment. Finally, a two-step approach to evaluation through weak designs, which takes into account adequacy and plausibility, is described. Adequacy consists of the observation of a change in the selected indicators after the intervention, and would be sufficient to take decisions under certain conditions; at other times, plausibility would need to be analyzed, defined as attribution of the results to the program or intervention